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Novembre 2012
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Conseil Général
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2012 SG 11 G - Avis sur le Projet régional de Santé d’Ile-de-France. Vœu déposé par le groupe PCF/PG relatif à la contribution à la politique d'investissement des hôpitaux. Vœu déposé par le groupe PCF/PG relatif aux dépassements d'honoraires des professionnels de santé en secteur 1.

Débat/ Conseil général/ Novembre 2012


 

M. Christian SAUTTER, président. - Nous arrivons à un sujet qui suscite beaucoup d'enthousiasme. C?est le projet de délibération SG 11 G. C?est l?avis sur le Projet régional de Santé d?Ile-de-France. Il y a cinq inscrits, cinq intervenants ou intervenantes, et il y a deux ou trois adjoints pour répondre à cette déferlante d'interventions. La première intervenante inscrite est Mme Hélène BIDARD, à qui je donne la parole pour cinq minutes au maximum.

Mme Hélène BIDARD. - Merci, Monsieur le Président.

Chers collègues, notre Département est donc appelé à donner un avis sur ce Plan régional de Santé. Notre groupe votera contre ce plan. Nous nous en expliquerons dans une intervention et nous regrettons qu'un débat organisé n'ait pas eu lieu, tant le sujet est important.

Pour ma part, je me concentrerai sur le volet hospitalier du Schéma régional d'organisation des soins, qui est le seul document du Programme régional de santé à avoir un caractère opposable. Il ne s'agit rien de moins que de l?avenir de l?hôpital public. Il importe donc d?y être tout particulièrement attentif.

Ce volet hospitalier fixe notamment les créations et les suppressions d'activité de soins ainsi que les transformations et regroupements d?établissements de santé sans même dresser un bilan des réorganisations précédentes. Nous souhaiterions qu'un tel bilan soit fait et rendu public.

Le nombre de lits en médecine, chirurgie et obstétrique est déjà dans plusieurs départements d?Ile-de-France très en deçà de la moyenne nationale. Avec une moyenne nationale de 40 lits pour 1.000 habitants, on compte par exemple 28 lits pour 1.000 habitants en Seine-Saint-Denis, 26 lits pour 1.000 habitants en Seine-et-Marne, 27 lits pour 1.000 habitants dans les Yvelines.

Ce document nous livre des perspectives avec des projections hautes et basses en matière d'offre de soins sur la Région, dans les départements et à Paris. Dans près de 80 % des activités, des fermetures sont annoncées. Au niveau régional, des baisses sont attendues en médecine, en chirurgie, en gynécologie - obstétrique, néonatalogie -, en réanimation adulte, en médecine d'urgence, en chirurgie des cancers - chimiothérapie, radiothérapie -, et des baisses possibles également pour les prélèvements et greffes d'organe.

L'A.R.S. nous dit, je cite : "S'agissant des capacités, les tendances antérieures pourraient se prolonger avec la baisse en chirurgie, en obstétrique et en psychiatrie, et une place accrue pour les structures d?hospitalisation d'une journée et de moins d'une journée, y compris en soins de suite et de réadaptation".

Pour Paris, le projet ne déroge pas à sa logique puisque le maître mot reste restructuration. Ainsi, ce Schéma régional d?organisation des soins (S.R.O.S.) prévoit pour Paris, je cite l'A.R.S. : "Qu'il veillera à ce que les restructurations de l'offre de soins - transferts d'activité et fermetures éventuelles de sites - n'aient pas un impact défavorable pour la prise en charge des patients".

Alors sur ce thème essentiel, l'avis du Département tient en quelques lignes.

Vous nous dites notamment, Monsieur le Maire, qu'il manque une vision stratégique d'avenir pour l'A.P.-H.P. et que l'ensemble de ces restructurations est résumé à une ligne sur l'Hôtel-Dieu sans qu?il soit fait mention du devenir des urgences.

Cela suffit déjà à justifier un avis défavorable à ce projet. En parlant de vision stratégique, qu'en est-il, Monsieur LE GUEN, vous qui émettez des réserves sur ce P.R.S., du plan stratégique de l'A.P.-H.P.

L'A.P.-H.P. doit être le pivot de l'offre de soins dans la Capitale. Or ce Plan régional de Santé semble aller contre cette logique.

Tous les projets évoqués pour Paris relèvent de restructurations. Des urgences de l?Hôtel-Dieu : ce sont 100.000 urgences traitées chaque année, et ce S.R.O.S. dit que l'objectif de l'A.R.S. sera de veiller à l'impact des restructurations en cours ou à venir.

Un projet de transformation de l'Hôtel-Dieu est évoqué, sans plus de détail.

Est également annoncée une restructuration de la psychiatrie avec le projet de constitution d'une communauté hospitalière de territoire, le C.H.T., pour la psychiatrie parisienne.

Ce projet est une autre déclinaison de la loi BACHELOT. Vous le savez, ce projet a suscité une levée de boucliers de l'ensemble des organisations syndicales et d'une partie de la communauté médicale.

Pour ce qui est de l'accès aux I.V.G., je veux me féliciter ici d'une excellente nouvelle. Le Gouvernement a avancé son remboursement à 100 %. Toutes les I.V.G. seront donc intégralement prises en charge à Paris à partir de 2013.

A cette mesure s?ajoute celle visant à assurer l?accès à la pilule gratuite pour les filles de 15 à 18 ans. Mais comment mettre en place ces mesures, déjà votées au niveau national, au plus près de la vie des femmes ? Comment pratiquer des I.V.G. et garantir la gratuité et l?accès à un médecin dans l'anonymat et à une contraception de haut niveau dans le cadre du P.R.S. qui nous est présenté ? Nous devons revenir sur les suppressions de centres dans les hôpitaux.

Ainsi, non seulement ce plan ne permet pas de répondre aux besoins, mais il ne permettra même pas de créer les conditions de mise en ?uvre de la politique gouvernementale actuelle.

De plus, quelle politique et coordination de la prévention sont possibles dans un système de santé que l'on organise avec la T2A qui, au contraire, organise tout pour être concurrentielle ?

Au titre de la complémentarité territoriale de l?offre, l?A.R.S. nous dit, je cite : "Pour assurer une offre de santé répondant aux besoins des Parisiens et des Franciliens, il n'y a pas lieu d'augmenter l'offre existante. Il convient plutôt d?envisager les réorganisations nécessaires et les coopérations entre établissements parisiens avec ceux de la petite et de la grande couronne".

Tout est dit ou presque. Pour l'A.R.S. : "Il n'y a pas lieu d'augmenter l'offre existante. Il convient plutôt d?organiser les réorganisations nécessaires". Nous n'avons toujours pas saisi quel hôpital parisien serait en mesure d'absorber les presque 100.000 urgences par an traitées par l'Hôtel-Dieu. Pour nous, ce projet appelle un avis défavorable dans l'intérêt des Parisiens et des Parisiennes, des Franciliens et des Franciliennes. Je vous remercie.

M. Christian SAUTTER, président. - Merci, Madame BIDARD.

Je donne la parole à votre voisine, Mme Aline ARROUZE, pour cinq minutes au maximum.

Mme Aline ARROUZE. - Monsieur le Président, chers collègues, la question de l'accès de tous à des soins de qualité reste un enjeu majeur de politique de santé sur nos territoires. Mme Marinette BACHE vient d'en parler avec beaucoup de justesse.

Près d'un médecin sur deux exerce en secteur II en Ile-de-France, contre un sur quatre au niveau national, principalement des spécialistes dont environ les deux tiers pratiquent des dépassements d'honoraires, les taux les plus importants se trouvant à Paris, dans les Hauts-de-Seine et les Yvelines.

Ainsi l?A.R.S. précise-t-elle que dans certaines zones de la région, la possibilité de trouver une offre à tarif opposable pour un type d'acte où une spécialité peut s'avérer problématique.

En 2011, l'Observatoire des inégalités estimait l?écart d'espérance de vie entre un cadre supérieur et un ouvrier de 35 ans à environ 7 ans. L'Ile-de-France n'est pas épargnée par ce phénomène, avec des lignes de partage nettes corrélées aux écarts économiques et territoriaux dans notre Région.

Le taux de mortalité infantile francilien, qui a longtemps figuré parmi les plus bas de France, est aujourd'hui supérieur à la moyenne nationale. L'A.R.S. Ile-de-France constatait encore en 2011 que les inégalités de santé ont un caractère particulièrement précoce, avec, par exemple, dès l?âge de 6 ans, des différences sociales en termes, par exemple, de caries non soignées, d'obésité, prédictive de problèmes cardiovasculaires.

Lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé et améliorer l'accès de tous à des soins de qualité suppose un maillage territorial homogène en offre de santé ; c?est loin d?être le cas en Ile-de-France, où, pourtant, la densité médicale et paramédicale est très supérieure à la moyenne nationale.

La question de l'accessibilité géographique aux soins, prégnante sur certains territoires franciliens, risque de s?aggraver par un phénomène de propagation de la désertification médicale du territoire. A cet enjeu, se superpose le problème de l'accès financier aux soins.

Pour ce qui est de la démographie médicale, l'A.R.S. nous dit dans le volet hospitalier du S.R.O.S. que plus de 10.000 médecins franciliens partiront en retraite dans les cinq prochaines années, et plus de 40 % des effectifs dans les 10 prochaines années.

A Paris, le nombre de médecins généralistes en secteur 1 est inférieur à la moyenne nationale, avec un déficit encore plus marqué dans les arrondissements du Nord-Est parisien. Quant aux spécialistes, plus de 70 % d'entre eux exercent en secteur 2.

Le maintien du numerus clausus et l'accord signé sur les dépassements d'honoraires nous laissent face au constat d?un accès aux soins en secteur 1 de plus en plus rare et, dans ce contexte, les centres de santé rencontreront de plus en plus de difficultés à recruter des personnels soignants.

J?insiste notamment sur les centres de santé, car ils restent garants d'un accès au secteur 1 en tiers-payant. Le volet ambulatoire du S.R.O.S. ne dit d'ailleurs pas autre chose en soulignant qu'il serait bon de développer le tiers-payant dans les maisons de santé.

Pour ce qui est de favoriser l?implantation et le maintien des structures d?exercice collectif, l'avis de la Ville met en évidence l'absence de mesures concrètes priorisées et financées dans ce projet régional santé. Vous nous dites que si l'exercice collectif apparaît bien comme une des évolutions à soutenir, le travail en partenariat avec l'A.R.S. sur ce sujet est loin d'être satisfaisant. Nous partageons ce point de vue.

Pour lutter contre les renoncements aux soins, que propose l'A.R.S. ?

Des aides à l'installation aux professionnels libéraux ou encore des journées découverte de la médecine libérale à destination des jeunes étudiants. Elle propose de créer un Observatoire de l'accès aux soins ou encore de mener une réflexion sur l'organisation et l'offre de soins de premier recours. La désertification médicale et les dépassements d'honoraires pénalisent grandement les patients consultant sur la zone, ils contribuent souvent au report, voire au renoncement aux soins de nombreux d'entre eux, quand les médecins eux-mêmes ne refusent pas de recevoir les patients C.M.U. ou A.M.E. Cette situation a des répercussions évidentes sur l?encombrement des services d?urgences hospitalières, dont la fréquentation a plus que doublé de 1990 à 2004, passant de 7 à 15 millions, avec 10.000 passages quotidiens dans les services franciliens. Ce constat doit permettre la mise en ?uvre d?une politique concertée poursuivant un objectif commun de service public de la santé, et donc d'accès aux soins pour toutes et tous. Nous disons qu'il y a un problème d'équité dans ce texte et une diminution des moyens dédiés à la santé. Prenons du temps, travaillons à un P.R.S. qui serait plus en rapport avec les besoins des populations. Ma collègue Hélène BIDARD a exposé la situation des hôpitaux qui nous est annoncée par ce P.R.S. Dans ce contexte, il est d'autant plus nécessaire de donner un avis défavorable au Projet régional de santé qui nous est présenté. Je vous remercie.

M. Christian SAUTTER, président. - Merci, Madame ARROUZE, d'avoir respecté votre temps de parole.

Je rappelle aux orateurs qu'ils doivent présenter les amendements et les v?ux au cours de leurs interventions, mais je pense que ceci va venir. Je donne la parole à Mme SIMONNET, pour cinq minutes maximum.

Mme Danielle SIMONNET. - Mes chers collègues, ces 10 dernières années, dans combien de manifestations et de v?ux nous sommes nous retrouvés pour dénoncer la casse méthodique de l?hôpital public, la dégradation de l'accès aux soins pour toutes et tous ?

Souvenons-nous, et le projet de délibération, d'ailleurs, le rappelle, nous avions émis un avis défavorable au Plan stratégique régional de santé le 11 juillet 2011.

Alors, ce Projet régional de santé d'Ile-de-France est-il en rupture avec les politiques dénoncées hier ? Non, et vous le savez, au contraire, il s?inscrit dans la stricte continuité idéologique de la restriction des dépenses de santé, favorisant le privé et aggravant les inégalités sociales et territoriales dans l?accès aux soins. Il s?inscrit dans la stricte continuité, parce que l?actuelle majorité gouvernementale s?obstine à refuser d?abroger la loi H.P.S.T. et la T2A, s?obstine à ne pas abroger les franchises médicales et autres forfaits, pis, dernièrement, a cédé à la pression des lobbies de la médecine libérale en institutionnalisant les dépassements d'honoraires et en faisant porter le coût sur la Sécurité sociale et sur les patients.

Alors, mes chers collègues, où est le changement ? La maxime de campagne : "le changement, c?est maintenant" se traduit-elle en langage gouvernemental : "dorénavant, c?est comme auparavant" et sa traduction municipale serait-elle : "dorénavant, on ne s'oppose plus, mais on émet des avis réservés sur les mêmes politiques qu?hier nous dénoncions" ?

Pourtant, rien qu'avec les critiques émises par le projet de délibération, il nous semble qu'il y a assez d'arguments pour émettre un avis défavorable, et pourtant, en plus, tout est loin d?être dit. Sur la méthode, d?abord, vous dénoncez à juste titre, comme nombre de collectivités de la Région Ile-de-France, l'insuffisance de la concertation, le manque de clarté de l'approche partenariale et, par ailleurs, le texte même du P.R.S., document de 2.000 pages, rédigé de façon totalement technocratique pour qu?aucun débat citoyen ne puisse se l'approprier, alors même que la santé est une préoccupation majeure aujourd'hui.

Aussi, soyons concrets, ce P.R.S. prévoit-il de mettre un terme aux fermetures d?établissements, de services hospitaliers, de lits et de centres de proximité ?

On va prendre, par exemple, la question des maternités. Le projet de l?A.P.-H.P. de fusionner trois maternités parisiennes en seulement deux établissements, Trousseau et Tenon, est-il maintenu ? La maternité des Bleuets va-t-elle être sauvée ?

Les professionnels de santé, comme la grande majorité des femmes, refusent la constitution d?usines à bébés et veulent défendre des maternités à taille humaine au sein même du service public. Et concernant les urgences, dont nous connaissons bien la crise et la totale saturation, ce P.R.S. y répond-il ?

La menace de transformation de l'Hôtel Dieu en hôpital sans lit, en commençant justement par la suppression de ses urgences, est-elle levée ?

Concernant la psychiatrie, la mise en place d'une communauté hospitalière de territoire sur Paris est, à ma connaissance, également maintenue, bien que le Conseil de surveillance, par exemple, de l?hôpital Maison Blanche s?y soit opposé du fait des conséquences de réduction de l'offre de soins, de la dégradation des suivis par l'abandon du principe de proximité.

Les personnels de l?A.P. ne cessent de se mobiliser pour nous alerter face aux suppressions de milliers de postes prévues.

La Générale de santé, d'ailleurs, peut se réjouir, car elle possède déjà en Ile-de-France autant de lits que l'Assistance publique et elle en exige toujours plus, réclamant le transfert des activités rentables vers le privé, sous l'?il bienveillant de l'A.R.S. Voilà la réalité sur le terrain que ce P.R.S. se garde bien de décrire.

Alors, concernant la médecine de ville, mes collègues en ont parlé avant moi, à Paris, nous savons qu'il y a un déséquilibre entre médecins généralistes et spécialistes important, une répartition géographique inégale, une désertification dans les arrondissements du Nord-Est et une fréquence croissante des dépassements d'honoraires, avec des difficultés très conséquentes.

Je vais rappeler ce chiffre : seulement 57 % des médecins praticiens sont conventionnés secteur 1 et seulement 27 % pour les médecins spécialistes ; cette médecine de ville de riches est inabordable aujourd?hui pour une majorité de Parisiens. Alors que les dépassements d'honoraires auraient dû être supprimés, je l'ai dit précédemment, le Gouvernement les a finalement institutionnalisés.

A ce sujet, je voudrais présenter un v?u. Notre Département s?est impliqué au travers du label "Paris Santé" et de sa charte à valoriser le secteur 1. Nous proposons au travers d'un v?u que le Maire de Paris engage une campagne publique d?information, incitant les citoyens usagers à privilégier la médecine en secteur 1. La question de la revalorisation des professionnels de santé secteur 1 est, pour nous, essentielle.

D'ailleurs, comment allons-nous garantir la diversité de l'offre de soins dans les centres de santé et maisons de santé si la course vers les dépassements d'honoraires est, dans les faits, encouragée et si l'A.R.S. ne s'engage pas plus dans les financements ? Nos centres de santé à Paris sont aujourd?hui menacés. Le centre des Moulinets dans le 13e va-t-il être sauvé ? Et je ne reviens pas sur les luttes qu'il y a pu y avoir dans le 11e et le centre de santé de la Mutualité.

Concernant le S.R.O.M.S., comme vous le remarquez, on est plus dans l?adaptation et dans la réorganisation de l'existant que dans la projection vers la satisfaction des besoins, du fait d?une logique comptable d?austérité qui prime. Le flou est total sur les places et les budgets et concernant le schéma de prévention, et je terminerai, j'ai beau chercher, je ne trouve pas de trace des engagements en termes de moyens pour impulser les campagnes de prévention.

Pour conclure, ce P.R.S., comme la politique de l'A.R.S. du Gouvernement, ne remet nullement en cause les politiques libérales qui ont été imposées sous le Gouvernement précédent, et je tiens à saluer les mobilisations notamment du collectif "Notre Santé en Danger", je pense que sur ce P.R.S., il faut, comme hier, aujourd'hui s?y opposer.

M. Christian SAUTTER, président. - Merci, Madame SIMONNET.

Je vais donner maintenant la parole à Mme Catherine BRUNO, pour cinq minutes.

Mme Catherine BRUNO. - Merci, Monsieur le Président, mes chers collègues.

L?examen du Projet régional de santé qui nous est présenté pour avis fait suite à un exercice similaire auquel nous nous étions livrés l'an passé pour le plan stratégique, qui définit les objectifs et les priorités de santé en Ile-de-France.

Ce dernier nous éclairait en bien des points, tant sur les constats et diagnostics de l'offre de soins que sur les objectifs et principes affirmés, fixant le cap à venir des interventions de l'A.R.S. Notre groupe avait approuvé ce plan, en dépit de l'avis défavorable de l'Exécutif parisien.

Le Projet régional de santé qui nous est soumis aujourd'hui décline une vision globale de la politique régionale de santé à l'horizon 2016, au travers d'analyses et d'observations pertinentes des défis sanitaires et médicosociaux à relever.

Que ce soit l'allongement de la durée de la vie, la progression des attentes sociales en matière de santé ou l'augmentation significative des maladies chroniques, les remarques effectuées sont appropriées. J'émettrai cependant quelques réserves, rejoignant en cela les objections formulées par la collectivité parisienne.

Lors de la discussion relative au Plan stratégique régional, nous avions déjà souligné la nécessité de prendre en considération une échelle territoriale plus fine, tenant compte des enjeux spécifiquement parisiens en termes d'accès à la médecine généraliste de secteur 1.

La densité médicale ne saurait être le seul paramètre étudié, car il élude la menace réelle de désertification médicale qui guette la Capitale.

Il apparaît en effet que, malgré un nombre important d'établissements de santé, les particularités parisiennes obèrent l'offre de soins de premier recours, tandis que, dans le même temps, la sollicitation excessive des urgences entraîne leur engorgement constant. La surreprésentation des spécialistes par rapport aux généralistes, alors que deux tiers des libéraux parisiens relèvent de cette première catégorie, et la prévalence des médecins à exercice particulier aggravent encore davantage les carences afférentes à une offre de soins de proximité. Le récent accord sollicité par le Gouvernement, liant l'Assurance maladie, les principaux syndicats de médecins spécialistes et les mutuelles ne devrait pas conduire à l'amélioration de cette situation préoccupante.

L'encadrement des dépassements d'honoraires qu'il met en ?uvre se traduit de fait par une légitimation du seuil de 150 % du tarif de la Sécurité sociale. Les dépassements ordinaires dont la moyenne actuelle est de 50 % au-dessus du tarif opposable, et qui constituent la principale cause de renoncement aux soins, se voient ainsi sanctuarisés.

Pour ce qui est du manque d'outil partenarial interdépartemental ou d'une absence dommageable d'une hiérarchisation des priorités et d'orientations budgétaires indispensables à la pérennisation des dispositifs mis en place, je rejoins l'avis et les inquiétudes de l'Exécutif dont j'espère qu'ils seront pris en considération lors des arbitrages finaux.

Quant aux trois schémas régionaux qui alimentent ce projet, certaines problématiques paraissent traitées en filigrane ou abordées succinctement.

L?aspect hospitalier du schéma régional d'organisation des soins fait l'impasse sur une nécessaire réflexion relative au devenir des urgences de l'A.P.-H.P. ou encore sur une restructuration en profondeur de cet établissement qu'il eût été opportun de préciser.

Enfin, en ce qui concerne le schéma médicosocial, le déficit de places en établissement constitue une réalité indéniable que j'avais notamment évoquée au cours du débat relatif au schéma départemental pour l'autonomie et la citoyenneté des Parisiens en situation de handicap en septembre dernier.

Ce schéma médicosocial, faute d'une quantification des places à créer et d'une appréhension plus étendue au niveau de la Région, échoue à définir une vision programmatique claire et concise pour l'avenir. Si le diagnostic posé est partagé, la réponse trop imprécise ne parvient pas toujours à susciter l'adhésion.

Néanmoins, ces divers manquements ou imprécisions ne sauraient pour autant masquer d'incontestables avancées et des sources de satisfaction certaines à l'instar de la création d'une structure de répit pour les aidants familiaux. Ce motif de convergence entre le calendrier des appels à projet de l'A.R.S. et le schéma handicap n'est pas isolé, tandis que de nombreuses initiatives suivent une logique identique.

C'est la raison pour laquelle, contrairement à l'avis réservé que vous émettez, mon groupe soutiendra ce Projet régional de santé, tout en gardant à l'esprit les nécessaires ajustements ultimes.

Je vous remercie.

M. Christian SAUTTER, président. - Merci, Madame BRUNO.

M. CORBIÈRE, pour cinq minutes et après M. LHOSTIS présentera un v?u en une minute.

Monsieur CORBIÈRE, vous avez la parole.

M. Alexis CORBIÈRE. - Mes chers collègues, nous voilà invités aujourd'hui à formuler un avis du Département sur le Projet régional de santé d'Ile-de-France présenté par l?A.R.S.

Les collègues de mon groupe ont présenté les divergences majeures qui nous opposent à ce texte. J'interviendrai à présent sur la méthode et la question de la démocratie sanitaire. La synthèse très édulcorée de ce document de près de 2.000 pages, totalement confus, difficile d'accès (ce qui est même dénoncé par les organisations syndicales), commence dès son éditorial par une affirmation pour le moins singulière de la part du directeur général de l'A.R.S.

Je le cite : "Après plusieurs mois de réflexion, d'échanges et de travail avec l'ensemble des acteurs de santé de la Région, je suis très heureux de vous soumettre au processus de concertation officielle le Projet régional de santé d'Ile-de-France."

Cette introduction plante bien le décor et le jeu de dupes dans lequel ce débat s'est engagé, puisque cette affirmation de M. Claude ÉVIN (c'est de lui dont il s'agit) sur la concertation est entièrement fausse.

Le Département lui-même, dans son avis réservé, regrette le manque de concertation qui a prévalu à l'élaboration de ce plan.

Il regrette - et je le cite - "l'absence d'un véritable travail partenarial entre les collectivités et l'A.R.S. dans l?élaboration de ce projet régional de santé qui aurait montré que les conditions d'une véritable démocratie sanitaire étaient réunies". Les grandes réflexions, en effet, des assises de la Région qui ont regroupé 630 acteurs institutionnels, associatifs, professionnels et élus n'ont pas été reprises.

Aujourd'hui même, l'association des Maires du Val-de-Marne, qui regroupe des élus de toutes tendances politiques, demande le report du projet du fait de ce manque de concertation. En effet, ce projet de 2.000 pages nous a été communiqué à la va-vite, quelques jours avant que les élus parisiens aient à émettre leur avis.

Tout cela, au fond, n?a probablement que peu d?importance puisque ce projet sera, non pas voté, mais signé de la main de M. Claude ÉVIN et de lui seul.

Un projet de santé qui engage près de 12 millions de personnes sur notre Région, sans compter les 27 millions de passage chaque année, sera signé uniquement par M. Claude ÉVIN, lui-même nommé à la tête de l'A.R.S., nous le savons tous, en Conseil des Ministres, sous la présidence de Nicolas SARKOZY.

L?A.R.S. elle-même a été créée par la loi H.P.S.T., autrement appelée loi Bachelot et vous avouerez, je m'adresse notamment à mes collègues de la majorité, que tout cela ne présage en rien du changement que nous appelons de nos v?ux en matière de politique de santé. Oui, ce projet, je l'affirme, s'inscrit dans la droite ligne de la loi H.P.S.T. dont nous demandons l?abrogation et contre laquelle les députés socialistes avaient voté à l?époque où ils étaient encore dans l'opposition.

Je me souviens en particulier de notre collègue M. Jean-Marie LE GUEN interpellant le Conseil constitutionnel et dénonçant la logique d?échec de cette loi.

Enfin, ce projet s'inscrit également dans le droit-fil du Plan stratégique régional de santé contre lequel l'ensemble de la majorité s'était prononcé en 2011.

Ce projet ne nous engage pas à la marge, puisque M. Claude ÉVIN réaffirme - et je le cite à nouveau - que "si ce premier projet régional de santé trace la feuille de route pour la politique de santé des cinq prochaines années, j'ai souhaité qu'il définisse également les bases d'un mouvement plus profond de transformation de notre système de santé régional dont l'horizon temporel se situe au-delà du strict cadre du P.R.S."

Voilà pourquoi le groupe Communiste et élus du Parti de Gauche maintient en toute cohérence que le compte n'y est pas et voilà pourquoi nous nous opposons.

Pas un mot sur les personnels, si ce n'est sous l'angle de la démocratie médicale, comme l?a souligné ma collègue Mme Aline ARROUZE ou encore Mme Danielle SIMONNET il y a quelques instants.

Sur la prévention, aucun moyen réel n'est annoncé, ils sont même en diminution. Ce projet suit la logique même de la loi Bachelot et de la politique menée par la Droite pendant cinq ans, il s'agit de gérer la pénurie de moyens et de faire le lit du secteur privé, à l?image des laboratoires de biologie médicale que ce projet persiste à vouloir fermer au profit du secteur privé et de quelques grands groupes.

Enfin, aujourd'hui, ce qui me frappe et ce qui nous frappe tous, je crois, au-delà de l?avis réservé du Département, c?est le silence de la part des différents groupes.

Déjà, un mot sur ce terme de "réservé". Je suis allé voir dans le dictionnaire quelle signification a ce mot "réservé". J'ai trouvé la définition de timide et discret. Je dois avouer que cela m'étonne, notamment de la part de l?adjoint chargé du dossier, mon cher Jean-Marie LE GUEN, auquel nous connaissons tous beaucoup de qualités, mais certainement pas celle de la timidité et de la discrétion. Sur un sujet aussi important, on attendait qu?il y ait clairement?

Je sais flatter quand il le faut, mais, en l?occurrence, ce n?était pas qu?un compliment !

Silence également sur les bancs de l'U.M.P., même si notre collègue, Mme BRUNO a annonçait qu'elle soutenait, mais je ne crois pas que cela engageait la parole du groupe U.M.P. Et silence, je viens de le dire, sur les bancs du groupe socialiste et d'"Europe Ecologie - Les Verts".

Ce matin, puisque vous nous interpellez sur ce sujet, se retrouver main dans la main pour voter pour le Plan régional de santé n'indigne personne ! Vu qu'un manifestant dernièrement se scandalisait de votes communs au Sénat, comme quoi tous ces arguments sont totalement fallacieux.

Ce matin, tout le monde s'accordait, lors du débat sur la pollution, sur l'émergence de nouveaux enjeux de santé. Mais au moment de défendre la prévention, qui touche même le débat que nous avions ce matin, de défendre la prévention, l'hôpital et somme toute la santé des Parisiens et des Parisiennes, plus personne et plus d'abonné au numéro demandé !

Alors, précisément nous touchons au fond du sujet. Notre groupe a déposé un amendement, afin de proposer clairement un avis défavorable du Département, en lieu et place de l'avis réservé. J'espère que cet avis sera majoritaire dans cette Assemblée.

Je vous remercie.

(Mme Gisèle STIEVENARD, vice-présidente, remplace M. Christian SAUTTER au fauteuil de la présidence).

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - M. LHOSTIS a demandé la parole sur un v?u. Je la lui donne. Une minute.

M. Alain LHOSTIS. - C'est pour présenter un v?u qui constate l'insuffisance et le sous investissement dans l'entretien et la construction des bâtiments de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris et dans le renouvellement des appareils d'investigation et de traitement moderne.

Je rappelle que la Ville, depuis 2001, a financé à hauteur de 18 millions d?euros la reconstruction de services d'urgence généralistes ou dentaires, et également de mammographes pour participer au dépistage du cancer du sein et qu'elle a consacré plusieurs millions d'euros à la construction et au financement de l'I.C.M, l'Institut du cerveau et de la moelle épinière, à l'Institut de la vision et Imagin', lieux de recherche.

Dans certains domaines, il y a urgence et dans ces conditions, nous proposons que le Maire de Paris demande à la Ministre de la Santé de veiller à ce que l'investissement dans les hôpitaux de l'A.P.-H.P. soit à la hauteur des besoins de santé publique pris en charge par celle-ci, et que l'amortissement ne remette pas en cause leurs moyens de fonctionnement.

Deuxièmement, que le Département de Paris s'engage dans un nouveau programme d'aide à l'investissement à hauteur de 30 millions d'euros. Pour ma part, j'avais cité notamment l'acquisition de mammographes numériques de nouvelle génération pour participer au dépistage du cancer du sein. J'en profite pour dire que, pour ma part, je partage l'analyse qui est faite par le Maire de Paris et qui est l'avis réservé qu'il propose et, à titre individuel, je voterai pour ma part l'avis réservé. Je ne crois pas que je sois moi-même dans la demi-mesure ou dans la timidité. Merci.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.

Trois adjoints vont répondre. Je vous demande un peu d'attention puis nous allons passer au vote.

Tout d'abord, je donne la parole à M. Jean-Marie LE GUEN.

M. Jean-Marie LE GUEN. - Nous avons été, je pense, relativement édifiés de la position des uns et des autres, pas toujours évidemment du fond de ce que nous avons à décider aujourd'hui.

Il s'agit à vrai dire de la mise en ?uvre effectivement d'une des dispositions de la loi H.P.S.T., et sur ce point je vous renvoie aux débats de l'époque, mais absolument pas la partie des dispositions de la loi H.P.S.T. que nous contestions, puisque qu'il s'agisse de la mise en place de l'A.R.S. et qu'il s'agisse de la mise en place des projets régionaux de santé, nous y étions favorable. Pourquoi ?

Et c'est un des éléments majeurs de ce texte et, je dois le dire, qui vaut les commentaires qui ont été faits, y compris par notre collègue Mme BRUNO, c'est que pour la première fois, nous mettons en ?uvre une vision qui vise à décloisonner et à territorialiser la politique de santé.

Qu'est-ce que cela veut dire ? Cela veut dire que, pour une fois, nous essayons de partir, et il y a des insuffisances de ce point de vue, mais on part de la problématique du besoins des territoires, quelque part des besoins de santé publique même si cette notion de besoins des territoires doit être articulée d'une façon plus complexe, et avec l'idée de décloisonner l'approche de santé.

Traditionnellement, les questions de santé se ramènent essentiellement aux questions de soins, et les questions de soins sont analysées de façon verticale, selon que l'on est dans la médecine libérale, dans l'hôpital ou bien encore par exemple dans la pharmacie ou dans les soins de suite et de réadaptation.

Là, il y a la volonté de désenclaver complètement la pensée politique de la santé, avec une véritable jonction entre des problématiques de prévention et des problématiques de soins, et entre des problèmes sanitaires et des problèmes médicosociaux. Mes collègues interviendront, et notamment Mme Véronique DUBARRY, je crois, interviendra sur cette question.

Donc, sur les principes, il y a matière à satisfaction, et c'est pourquoi en son temps, nous n'avions pas critiqué l'idée même de P.R.S.

Deuxièmement, nous nous sommes prononcés, vous avez eu raison de le rappeler, contre les axes stratégiques du P.R.S., il y a maintenant à peu près un an. Je vous renvoie au débat qui avait eu lieu, non pas en raison des axes stratégiques parce que, par bien des aspects, la prise en charge d'un certain nombre de problèmes de prévention, par exemple de santé environnementale, l'attention qui est portée aux publics les plus précaires, tout cela nous avait amenés à donner une appréciation plutôt positive sur les axes stratégiques. Mais nous nous étions inquiétés, et cette inquiétude me semble-t-il est aujourd?hui partiellement levée, nous nous étions inquiétés de la problématique des moyens.

Des moyens, vous l'entendez évidemment comme étant les moyens financiers, mais pas simplement les moyens financiers. C'était aussi une de nos interrogations, nous pensions que les A.R.S. n'avaient pas véritablement les outils juridiques, politiques qui leur permettaient d'agir pour essayer de mettre en ?uvre les axes d'une politique dépassant justement la segmentation. Il était très important, d'avoir, ce que l'on appelle dans le langage technocratique, la fongibilité des enveloppes, qui permettent de faire en sorte qu'il y ait des actions qui soient menées, des actions pour des choses innovantes, entre le sanitaire et le médico-social et, à l'intérieur du sanitaire, notamment entre le Département et l'hôpital.

Sur ces points-là, les choses ont évolué, ne serait-ce que dans le cadre du P.L.F.S.S. 2013. Puisque d?abord les moyens du PLFSS ont été renforcés d'une façon importante, sans doute jamais suffisante au regard de ceux qui pensent que l'on doit absolument se mobiliser pour la santé, mais d'une façon significative et avec des outils. Il n'en reste pas moins, je n'irai pas plus loin sur les considérations nationales qui m'amènent à ne pas avoir le même regard que celui que vous portez indiscutablement. Et nous avons bien noté effectivement qu'en cohérence peut-être avec ce que vous avez fait au plan national, puisque vous avez voté contre le Projet de loi de finances de la Sécurité sociale, il est assez logique que nous n'ayons pas la même vision pour sa déclinaison au plan régional. Néanmoins, et au-delà de ces considérations générales, il y a encore un certain nombre de choses au niveau même de ce plan qui nous ont amenés à faire un certain nombre de réserves. La santé environnementale est introduite et, ne serait-ce que le débat de ce matin, nous montre bien qu?il y a encore des marges de progression possible pour une prise en compte plus forte de la santé environnementale.

Nous avons aussi discuté et des remarques ont été faites notamment sur la question de la psychiatrie. Moi, là, je n'ai évidemment pas du tout la même approche que la vôtre, au sens que je pense que la communauté hospitalière de territoire en psychiatrie, qui rapproche les quatre hôpitaux psychiatriques d'obédience nationale, puisqu'ils ne font pas partie de l'Assistance publique mais que ce sont des établissements créés par la loi à caractère national, ces rapprochements sont absolument nécessaires et, j'allais dire, ne sont qu'une première étape pour réformer la politique de santé mentale dans notre pays. Je ne me satisfais pas, je vous le dis très clairement, ni de l'état de l'existant, ni même de ce qui est encore aujourd'hui à l'intérieur de ce plan.

Je pense qu'en matière de santé mentale, nous devrions avoir véritablement des ambitions beaucoup plus grandes. Et comme nous sommes des élus parisiens, qui sommes impactés d'une façon considérable, notamment à travers le problème de la grande pauvreté, notamment à travers tous les publics précaires que nous connaissons et que nous voyons dans nos rues, je pense que nous devons avoir des ambitions beaucoup plus grandes pour adapter les outils de la santé mentale à ce qui existe. Là, c'est aussi un manque que nous avons souligné.

Enfin, et c'est peut-être aussi un élément important, nous aurions souhaité avoir une programmation pluriannuelle, même si nous pouvons reconnaître que le demander dans un cadre d'un P.L.F.S.S. qui lui-même est annualisé, est une demande un peu forte que nous faisons à l'Agence régionale de santé, dans la mesure où il lui est difficile de complètement s'aligner.

Donc, nous avons conscience que ce Projet régional de santé, même s'il constitue une avancée très importante par rapport à l'état précédent, mériterait encore des éléments de compléments, à la fois sur les axes que j'ai dits, dans le lien avec les collectivités territoriales.

Je pense que l'avenir est au fait qu'au-delà des responsabilités, que je ne veux pas nier à l'Agence régionale de santé, les collectivités territoriales devront s'investir beaucoup plus à l'avenir dans le pilotage des politiques de santé. On le voit à travers le débat précédent. Historiquement, personne ne serait intervenu dans cette Assemblée pour se poser le problème de la médecine libérale, de la médecine ambulatoire. Et, aujourd'hui, je répondais tout à l'heure à une intervention, il est de plus en plus évident que la collectivité territoriale, le Département en l?occurrence, aura à intervenir dans l'organisation des soins de premier recours.

C'est vrai pour l'Est parisien mais on s'aperçoit, notamment à travers la lecture d'un accord que vous jugez imparfait sur les dépassements d'honoraires, qui ne donne pas toutes les satisfactions, mais simplement, dans quel sens, il va ? Est-ce qu?il va dans le bon ou est-ce qu?il va dans le mauvais sens ? Il ne va pas dans le mauvais sens, puisque ce qui était prévu avant, c'est-à-dire un accord fixant définitivement le secteur II, les dépassements d'honoraires, dans les remboursements des mutuelles. Aujourd'hui, il n'y a pas eu cet accord et il y a simplement une diminution des dépassements d'honoraires.

Vous pouvez trouver que c'est encore insuffisant par rapport aux demandes et aux attentes sociales, et cela, je peux le comprendre. Néanmoins, vous me permettrez de penser que cet accord va dans le bon sens.

Je disais donc que nous aurons des problèmes d'accès aux soins pour le secteur I, voire pour un secteur II j'allais dire géré et encadré. Nous aurons des problèmes sur l'ensemble du territoire de la Capitale et nous voyons bien que les ambitions à venir du Département sont beaucoup plus générales que celles que nous imaginions nous-mêmes il y a encore un ou deux ans.

Sur ce point, sans doute, nous n'avons pas encore avancé dans les responsabilités respectives de l?Agence régionale de santé et des collectivités territoriales. L'Agence régionale de santé n?éclaire pas suffisamment, me semble-t-il, encore ce qu'elle attend des collectivités territoriales.

Enfin, vous parlez de l'A.P.-H.P. et, à ce sujet, c?est vrai, vous avez raison de dire, et c'est dans les réserves que nous formulons dans le texte, avons-nous vraiment aujourd'hui une vision claire de ce qu?est l?A.P.-H.P. ?

Non, nous n'avons pas une vision claire de l'A.P.-H.P. Pourquoi ? D'abord, parce qu'il y a eu un plan stratégique qui a été adopté il y a trois ans et qui a été déconstruit les deux dernières années. Ce plan stratégique comportait des éléments positifs, il y en avait d'autres qui étaient insatisfaisants, mais, en tout état de cause, il a été déconstruit. Nous sommes un petit peu, c?est vrai, dans l?entre-deux aujourd'hui, de savoir comment nous allons construire une vision stratégique pour l'A.P.-H.P.

Mais, en posant cela, là encore, cette vision stratégique, nous devons la construire au regard des ambitions qui sont les nôtres, en effet, on ne peut pas voir l'A.P.-H.P. par la somme des visions départementales.

Car, effectivement, et une collègue, Mme BIDARD, je crois, disait rappeler les taux de lit par département. Évidemment, quand on est en Seine-et-Marne, on s'aperçoit qu'il n'y a quasiment pas de lits de l'A.P.-H.P., alors qu?à Paris le nombre de lits d'hospitalisation est absolument, si l?on se tenait à ce critère, qui n'est pas un bon critère ou qui n'est pas le seul critère?

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Monsieur LE GUEN, si vous pouvez vous acheminer vers votre conclusion?

M. Jean-Marie LE GUEN. - Oui, je m?achemine.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Parce que vous avez deux collègues encore qui vont intervenir en complément.

M. Jean-Marie LE GUEN. - Bien sûr.

Je ne vais pas parler du médicosocial ni même du handicap.

Tout simplement pour dire que nous avons besoin de construire une nouvelle donne stratégique pour l'A.P.-H.P. Quelle sera-t-elle ?

Eh bien, ce ne sera pas l'A.P.-H.P. de Paris. Ce sera forcément l'A.P.-H.P. du Grand Paris. Ce sera forcément le centre hospitalier et universitaire de ce qu'est une métropole, à la hauteur des ambitions et des besoins d?une métropole. C?est vers cela qu'il faut nous diriger, qu'il faut construire effectivement une A.P.-H.P., dont vous êtes attaché à l'unité et qui ne pourra pas être la somme des implantations hospitalières départementales mais qui devra avoir effectivement un projet global sur l'ensemble de l'agglomération.

Voilà des éléments de réponse sincères où nous marquons les différences qui existent entre nous, qui apprécient les avancées de ce Plan régional de Santé, qui montrent effectivement les réserves qui peuvent être les nôtres au moment où nous nous exprimons, mais qui dessinent, je le crois, des éléments d'une mobilisation et d'un avenir réel pour notre système de santé en Ile-de-France et dans le Grand Paris.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Je donne maintenant la parole à Mme Liliane CAPELLE, en lui demandant de faire un effort de synthèse.

Mme Liliane CAPELLE. - Madame la Présidente, mes chers collègues, écoutez, avec Mme Véronique DUBARRY, nous allons vous répondre sur des questions que vous ne nous avez pas posées parce qu'il semblerait que le médicosocial ne soit pas le centre de vos préoccupations. Pourtant, c'est un aspect, nous semble-t-il, tout à fait important, notamment dans ce P.R.S.

Je voudrais juste faire une petite remarque à M. Alexis CORBIÈRE, en toute amitié. Peut-être qu'il n'y a pas eu de concertation à certains niveaux, mais je peux vous assurer qu'étant présidente de la commission médicosociale à la C.R.S.A., présidente élue, et mes collaboratrices pourraient en témoigner, c'est extrêmement chronophage. Nous avons beaucoup discuté de ces sujets et dans cette commission médicosociale, tout le monde est représenté : les élus, les départements, les médecins, les libéraux, tout le monde.

C'est juste en aparté. En tout cas, c'est vrai que nous avions émis un vote négatif en juillet 2011 concernant le projet de plan qui nous avait été soumis.

Quand on émet un vote négatif et que, pas sur tout, pas partout, pas entièrement, mais on tient compte peu ou prou de ce que l'on dit, on ne peut pas continuer, on ne peut pas s'obstiner et dire : "Non, je voterai non parce que j'ai voté non." A un moment donné, on évolue, tout le monde a fait un pas.

Pas pour autant non plus jusqu?à dire : "Oui, c?est parfait." Mais non, nous savons bien qu?il nous manque des choses.

Les réserves portent surtout et principalement non pas sur le manque financier mais sur la visibilité financière. Le manque de données chiffrées ne nous permet pas, en l'état, je parle dans le médicosocial, d'apprécier le degré et la portée du rattrapage de l'offre médicosociale parisienne par rapport au taux d'équipements nationaux.

Les surcoûts pour l'ensemble des établissements de ce secteur ne semblent pas avoir été totalement pris en compte. À Paris et dans certains départements, mais à Paris particulièrement, et vous le savez très bien, construire un établissement coûte cher. Nous sommes liés au prix du foncier et c'est beaucoup plus cher. Nous avons donc encore toutes ces discussions à mener pour pouvoir avancer encore plus.

Il nous semble aussi, et M. Jean-Marie LE GUEN en a parlé, que la fongibilité ou les transferts d'une enveloppe à une autre, cela semble acquis sur le principe mais c'est vrai qu'on on n'en a pas totalement la lisibilité.

Je donnerai juste deux exemples mais Mme DUBARRY en donnera d'autres certainement. Quand on a des glissements de certaines prises en charge. Vous avez des personnes qui sont dans des unités hospitalières et puis parce que la médecine est arrivée au bout et qu'elles sont admises dans des établissements médicosociaux. Il nous semblerait cohérent qu?on puisse transférer ces sommes.

Donc, cet avis réservé est pour cela, car on veut leur donner d'ailleurs du grain à moudre pour nous accompagner. On les accompagne, et ils nous accompagnent. On réfléchit ensemble et on avance ensemble. Vous savez, le mois prochain nous allons voter le schéma gérontologique "Vivre son âge à Paris", et vous verrez à cette occasion le nombre de thèmes, le nombre de fiches actions cofinancées par l?A.R.S. parce qu?ils ont bien compris sur certains points les démarches qui étaient les nôtres.

Je vais en reprendre deux : le Schéma d'orientation médicosociale reprend les territoires de nos centres locaux d'information et de coordination. J'ai été suivie et entendue sur les M.A.I.A. Je ne vois pas pourquoi je dirais qu'il ne s?est rien passé. Si, nous avons été suivis.

De même que sur la convergence tarifaire, nous resterons absolument attentifs à l'évolution des budgets soins en E.H.P.A.D., mais nous savons que l?A.R.S. a reconnu le manque. L?A.R.S. va nous aider à pérenniser les équipes mobiles de gériatrie. Enfin, dans le domaine psychiatrique, la démarche est déjà engagée puisqu'un partenariat s'est fait avec le Centre d'action sociale de la Ville de Paris.

Beaucoup d'autres choses pourraient être dites, mais je ne veux pas être trop longue, et je veux laisser du temps à Mme Véronique DUBARRY pour parler du secteur du handicap.

Vous l'aurez compris, nous ne donnerons pas un avis négatif parce que, effectivement, l'évolution s'est faite. Si nous donnons cet avis réservé, c?est pour nous donner des chances d'aller encore plus loin, et nous ne doutons pas de la bonne volonté de celles et ceux qui, forcément, fatalement, seront avec nous, et pas contre nous !

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.

Madame DUBARRY, vous avez la parole.

Mme Véronique DUBARRY. - Merci beaucoup, Madame la Présidente.

D'après Mme BRUNO, le verre est à moitié plein, et elle a raison de relever, en ce qui concerne le handicap, un certain nombre de progrès comme la structure de répit, toutes choses mentionnées dans le Schéma départemental des personnes handicapées à Paris. La structure "Handi-Répit", un certain nombre d'ouvertures de structures pour handicapés vieillissants, le fait que l'on ait avancé sur un diagnostic commun, et toutes ces choses sont bonnes. C'était bien de les travailler et de les engranger et de démontrer qu'on pouvait travailler ensemble.

Nous avions à un moment donné mis un coup d?arrêt en donnant un avis défavorable, il y a un an et demi, à l?A.R.S., en lui disant que ce n'était pas comme cela qu'on allait avancer, mais à la fois en ne refusant pas de travailler ensemble. Mme Liliane CAPELLE l'a dit : pas de concertation, sur la santé peut-être. Je peux vous assurer que sur le volet handicap, à l'instar de ce qui s'est passé sur le volet personnes âgées, il y a eu un nombre de réunions, de rencontres absolument incroyable, pas avec les élus? je dirai presque? c'est important de travailler avec les élus, mais ce n'est pas ainsi qu?on fait avancer un diagnostic, pas seulement ainsi qu'on fait avancer un diagnostic, ni même des priorités. C'est avec les associations de personnes handicapées. Et quand je dis les associations de personnes handicapées, ce sont à la fois des associations d'usagers mais ce sont aussi des associations gestionnaires. Elles savent - en tout cas, je pense qu'on peut leur faire cette grâce -, je pense qu?elles savent ce qu'elles disent et les priorités à donner à une politique en ce qui concerne le handicap.

Monsieur CORBIÈRE, Madame ARROUZE, Madame BIDARD, Madame SIMONNET, le verre est vide ; le verre est à moitié vide. Eh bien, non quoi ! À un moment donné, quand on décide de travailler, quand on décide d'avancer?

Madame BRUNO, je suis désolée, le verre n'est pas à moitié plein. Mesdames et Messieurs, je suis désolée, le verre n'est pas à moitié vide. Le verre? et même le liquide qu'il y a à mettre dedans, c?est encore à construire, c'est encore à réfléchir, c'est encore à travailler !

Par ce projet et par cet avis que nous rendons là, nous disons : et voilà dans quel sens nous souhaitons travailler ; et voilà dans quel sens nous souhaitons avancer ; et voilà ce qui pèche ; et voilà où le bât blesse !

Je crois que c'est de la bonne politique, une façon de véritablement avancer et de ne pas rester coincé sur quelque chose qui a eu lieu à un moment donné, quelque chose qu'on imagine - parce qu?il y a beaucoup d'imagination dans vos propos -, je le redis, en ce qui concerne le handicap et les personnes âgées.

Je ne crois pas que vous vous rendiez bien compte de l'investissement que cela a nécessité et je le redis, pas que des élus, pas que de l?A.R.S., mais de l'ensemble des associations, la façon dont elles ont réussi, non pas à imposer leur vue, à dire : "C'est comme ceci, comme cela et pas autrement". Au contraire, à faire réfléchir collectivement, à faire avancer collectivement. Vous savez, l'une de mes premières réflexions en ce qui concerne l?A.R.S., et c?était un constat qu'ils faisaient sur eux-mêmes. Ils disaient d'eux : "L'Agence régionale de santé, c'est bien le problème? de santé, et uniquement de santé".

Ils avaient une méconnaissance et une incompréhension de tous les dispositifs médicosociaux, ne serait-ce qu?il y a 18 mois, qui était juste incroyable !

Ce travail que nous avons fait ensemble leur a permis à la fois de se poser des questions mais aussi d'y répondre, mais d'y répondre pas juste avec leur langage de politique - de technocrate, vous avez dit, Monsieur CORBIÈRE -, de technocrate de la santé. Ils y ont répondu avec l'aide des associations, des usagers, des élus de tous les départements et ils y ont apporté une réponse sensée, à savoir : "Oui, il y a un rattrapage à faire sur Paris". Et je me pose en adjointe au Maire de Paris, en conseillère générale du Département de Paris et en présidente de la M.D.P.H. de Paris. De ce point de vue là, oui, nous avons avancé. Non, nous n'avons pas fini d'avancer, et c'est la raison de cet avis réservé. Je vous remercie.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.

L'Assemblée est éclairée par les points de vue des uns et des autres.

Nous allons pouvoir voter. Je vais tout d'abord mettre aux voix l'amendement n° 2 G qui, je le pense, est maintenu, avec un avis défavorable?

Oui, si vous pouvez demander en temps et en heure, c'est mieux?

Madame DOUVIN, une explication de vote.

Mme Laurence DOUVIN. - Merci, Madame la Présidente.

En juillet 2011, contrairement à vous, notre groupe a soutenu le Plan régional de Santé, je le rappelle. Par conséquent, vous ne serez pas surpris que nous ne suivions pas votre avis, que votre adjoint d'ailleurs, M. LE GUEN, absent en 6e Commission n'a pas pris la peine de présenter.

Vous nous proposez aujourd'hui d'émettre un avis réservé sur le document qui est élaboré par l'Agence régionale de santé. En ce qui nous concerne, nous resterons fidèles à notre position et nous apporterons notre soutien au Projet régional de Santé.

Comment le Maire explique-t-il un avis réservé aujourd'hui sur un document qui en reprend un autre, pour lequel il a émis un avis défavorable l'année dernière ?

Comment justifier cette position alors même qu'il reconnaît, je cite, "l'analyse pertinente des défis sanitaires de l?A.R.S." et qu'il est satisfait, je cite toujours, "de la philosophie et des thématiques retenues dans ce P.R.S."

Sous le prétexte de mener lui-même une politique volontariste dans ce domaine, l'Exécutif parisien fait preuve d'une prétention importante.

Je donnerai simplement deux exemples avant de terminer : l'Exécutif déplore l'absence d'un véritable travail partenarial entre les collectivités et l?A.R.S. dans l'élaboration de ce P.R.S., sauf sur le volet médicosocial. Voudrait-il donner des leçons de concertation ? Il me semble qu'il est le plus mal placé pour le faire. Les exemples où il souffre de ce même défaut - nous l?avons encore vu ce matin - ne manquent pas.

Deuxième raison, l?Exécutif reproche à l?A.R.S. de ne pas donner de programmation pluriannuelle sur le plan financier. Mes chers collègues, il n'est pas de séance où notre groupe ne demande, en vain, au Maire de donner un cadre budgétaire aux actions ou aux dispositifs qu'il annonce.

C'est pourquoi, je le répète, nous sommes favorables au projet de Plan régional, mais nous sommes contre l'avis que vous nous proposez. Je vous remercie.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci, Madame DOUVIN.

Il eut été sans doute plus simple que vous vous inscriviez pour faire cette intervention dans le déroulé, mais l'essentiel est que vous l'ayez faite à l'instant.

Je mets aux voix, à main levée, l'amendement n° 2 G maintenu, avec un avis défavorable de l'Exécutif.

Qui est pour ? Qui est contre ?

Abstentions ?

L'amendement n° 2 G est rejeté.

Je mets aux voix, à main levée, le v?u n° 3 G. Il y avait, je crois, une demande de modification formulée oralement par M. LE GUEN.

Je ne propose pas de rouvrir le débat, mais elle a été distribuée. Avec l'accord de M. LHOSTIS, nous pouvons procéder au vote sur ce v?u n° 3 G ainsi amendé.

Je le mets donc aux voix, à main levée.

Qui est pour ? Qui est contre ?

Abstentions ?

Le voeu amendé est adopté à l'unanimité. (2012, V. 50 G).

En réponse au v?u n° 4 G, l'Exécutif a déposé le v?u n° 4 G bis. Le v?u n° 4 G est-il maintenu ? Il est retiré, très bien. Je mets donc aux voix, à main levée, le v?u bis déposé par l'Exécutif.

Qui est pour ? Qui est contre ?

Abstentions ?

Le voeu est adopté. (2012, V. 51 G).

Je mets maintenant aux voix, à main levée, le projet de délibération SG 11 G.

Qui est pour ?

Qui est contre ?

Abstentions ?

Le projet de délibération est adopté. (2012, SG 11 G).

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Nous avons encore beaucoup de projets de délibération inscrits à l'ordre du jour du Conseil général, donc si vous pouvez faire un petit effort de rapidité dans l'expression.