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Avril 2013
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2013 DFPE 17 G - Approbation de la mise en oeuvre d'un schéma directeur départemental de la protection maternelle et infantile. Vœu déposé par le groupe PCF/PG relatif à la santé maternelle et infantile à Paris.

Débat/ Conseil général/ Avril 2013


 

M. LE PRÉSIDENT. - Nous abordons un sujet majeur, l'approbation de la mise en ?uvre du Schéma directeur départemental de la protection maternelle et infantile. C'est un sujet très important. Je souhaite que vraiment nous y consacrions? Parce que là aussi nous avons des progrès à faire et ce projet de délibération DFPE 17 G marque de nouveaux progrès à faire. J'en remercie d'ailleurs Jean-Marie LE GUEN, et je donne la parole à Jacques BOUTAULT.

M. Jacques BOUTAULT. - Je vous en remercie, Monsieur le Président du Conseil général?

M. LE PRÉSIDENT. - Cela fait chic, Monsieur le Président.

M. Jacques BOUTAULT. - Nous examinons le schéma directeur départemental de la protection maternelle infantile.

M. LE PRÉSIDENT. - S?il vous plaît, n'écoutez que Jacques BOUTAULT, en silence.

M. Jacques BOUTAULT. - Merci, Monsieur le Président du Conseil général.

Ce schéma résulte d'un travail de plusieurs années qui s'est appuyé sur de nombreuses études sur la santé des mères et des enfants à Paris.

Les enjeux en sont multiples : améliorer le fonctionnement des différents centres de P.M.I. ; proposer une offre de soins suffisante en secteur 1, et renforcer d'autres prestations comme la puériculture.

Tout ceci dans un contexte où la santé des mères et de leurs enfants ne connaît pas de réelles avancées et où le taux de mortalité infantile reste à Paris sensiblement identique à la moyenne nationale, mais bien supérieur à celui d'autres pays comme la Suède, par exemple.

Les centres de P.M.I. sont des piliers de la politique sanitaire pour la mère et l'enfant qui est elle-même un véritable enjeu de santé publique. Les centres sont bien évidemment indispensables à Paris, notamment dans les quartiers les plus socialement défavorisés, car on le sait, les disparités sociales se traduisent souvent par des disparités sanitaires. A Paris, c'est dans le Nord et l?Est que doivent donc se concentrer les efforts afin d'y apporter une offre de soins de qualité et accessible à tous.

C?est en effet dans ces arrondissements que l'entrée en suivi de grossesse est le plus tardif, que les femmes ont le moins de choix concernant la méthode d'accouchement ou encore que la santé dentaire des enfants de moins de 6 ans est la moins bonne.

Car la P.M.I. englobe des actions de promotion de la santé et de suivi sanitaire depuis la conception de l'enfant jusqu'à 6 ans, en passant par le suivi de grossesse et le soutien à la parentalité. A Paris, la planification familiale est organisée indépendamment des centres de P.M.I., contrairement d'ailleurs à d'autres départements où ont été créées des passerelles entre les deux types de structure. Certains départements font d?ailleurs de la planification familiale un axe fort de leur schéma de P.M.I.

En effet, créer des lieux où sont accessibles ces deux services peut simplifier les démarches des femmes et des familles et ainsi permettre une meilleure prise en charge par un personnel pluridisciplinaire.

Cette remarque n'est bien sûr pas valable pour les centres I.V.G. pour lesquels des lieux dédiés excentrés des maternités sont nécessaires au bon fonctionnement du service.

Les écologistes ont toujours soutenu les centres d'orthogénie au nom du droit des femmes à disposer de leur corps, et nous nous réjouissons de la restructuration de l'hôpital Tenon, qui pourra permettre d'accueillir 100 femmes supplémentaires par an.

Cependant, cette petite victoire ne doit pas masquer les difficultés récurrentes que rencontrent les centres I.V.G. en Ile-de-France ni les nombreuses fermetures de service d'orthogénie dans la Région.

Pour en venir au schéma parisien, celui-ci se décline sur plusieurs axes stratégiques qui nous semblent globalement pertinents. J'aborderai deux points : le suivi de grossesse et le soutien à la parentalité.

Concernant le suivi de grossesse, nous rejoignons l'analyse de l'Exécutif sur la pénurie de l'offre gynécologique et sur les difficultés des maternités parisiennes devenues pour certaines des usines à bébés qui ne sont satisfaisantes ni pour les personnels qui y travaillent ni pour les mères qui y accouchent.

Les écologistes soutiennent depuis longtemps les maisons de naissance qui, accolées aux maternités, répondraient aux attentes des femmes et des couples pour plus d'autonomie et moins de médicalisation lors de la naissance.

A ce titre, nous voterons bien sûr le v?u du groupe Communiste et élus du Parti de Gauche sur le suivi des grossesses physiologiques.

Concernant le soutien à la parentalité, la proposition de l'Exécutif de renforcer les actions de puériculture nous paraît tout à fait nécessaire. En effet, la diminution des séjours en maternité, pour des raisons principalement économiques, ne permet souvent pas un accueil serein des nouveau nés ni un soutien suffisant aux nouvelles mères.

L'acquisition des premiers gestes maternels et paternels se fait désormais en dehors de la maternité et la P.M.I. doit jouer ce rôle, y compris par un soutien à domicile. Par exemple, la P.M.I. doit continuer à inciter les femmes à allaiter, non pour des raisons idéologiques, mais économiques, le lait maternel a l'avantage d'être toujours prêt, à bonne température, gratuit et de ne dépendre ni du biberon, ni des tétines au bisphénol A, n'a pas besoin d'être stérilisé, et il n?est pas nécessaire d'acheter de la poudre de lait.

Je conclurai en apportant, vous l'avez compris, mon soutien et celui du groupe des écologistes et apparentés au schéma?

M. LE PRÉSIDENT. - Vous êtes dissipés, écoutez ! !

M. Jacques BOUTAULT. - Pourtant je parle de bébés, cela devrait vous émouvoir.

M. LE PRÉSIDENT. - Monsieur SCHAPIRA, vous avez des petits-enfants, écoutez ce qu?il se passe pour les bébés ! 

M. Jacques BOUTAULT. - C'est un bon grand-père.

Je concluais donc en disant que le groupe écologiste et apparentés soutient bien sûr le schéma de P.M.I. du Département, qui malheureusement devra se faire à moyens constants, même si l'exposé des motifs laisse entrevoir l'éventualité de création de postes. Ces postes ne seront sûrement pas de trop pour mettre en ?uvre les orientations stratégiques de ce nouveau schéma et garantir un véritable service public de la santé de la mère et de l'enfant.

Je vous remercie.

M. LE PRÉSIDENT. - Merci.

La parole est à Emmanuelle BECKER.

Mme Emmanuelle BECKER. - Merci, Monsieur le Président.

"Chers collègues, dans un contexte marqué par des problématiques sociales croissantes, un accès aux soins primaires de plus en plus difficile, la Ville de Paris doit relever de nombreux défis si elle veut assurer un accompagnement, un suivi, et soutien garantissant la santé des enfants et le bien-être des familles.

A cette fin, Paris a la chance de disposer d'un service de P.M.I. dont les atouts sont indéniables. Ce service public doit non seulement poursuivre ses évolutions pour répondre aux besoins actuels et futurs de santé, mais également être doté de l'organisation et des moyens nécessaires pour accomplir au mieux ses missions".

J'ai souhaité commencer mon intervention par ces quelques lignes reprises de l'éditorial datant de mars 2011 du Schéma départemental de la protection maternelle et infantile 2011 - 2015 signé par Jean-Marie LE GUEN, notre adjoint à la santé.

Nous partageons l?idée que pour répondre aux besoins et permettre aux services de P.M.I. de fonctionner, cela doit s'accompagner des moyens nécessaires.

Aujourd'hui, nous sommes amenés à nous prononcer sur les orientations stratégiques du Schéma directeur de la P.M.I. du Département de Paris, pour la période 2013-2017.

Les neuf axes stratégiques proposés, que je ne vais pas énumérer, nous les partageons. Trois éléments attirent mon attention aujourd'hui : la question des financements et des personnels ; la nécessité de prendre en considération l'ensemble des enjeux de santé à l'échelle de la Capitale ; le rôle et l'avis des professionnels de santé sur ce dossier.

Sur mon premier point, il y a loin des objectifs aux actes, en particulier en matière de financement. Dans une politique à moyens constants, dans un contexte où l'Etat se désengage des collectivités, où le Gouvernement s?entête dans les réductions des dépenses publiques, où le projet d'acte 3 de la décentralisation ne peut que tous nous inquiéter, rien n'est dit dans ce qui nous est soumis aujourd'hui sur les moyens qui vont être alloués aux P.M.I.

Or vous le savez tous, les services de la P.M.I. manquent cruellement de personnel pour assurer leurs missions. Les sages-femmes suivent beaucoup trop de naissances, mettant en difficulté un suivi de qualité pour les nouveau-nés.

Ceci n'est qu'un exemple, nous en avons d'autres : manque de puéricultrices de secteur, manque de psychomotriciennes.

Si nous voulons remplir les objectifs du schéma, alors sans attendre nous devons engager un plan d?urgence pour recruter les professionnels médicaux, paramédicaux, psychologues, éducatifs et sociaux nécessaires. C?est une condition indispensable au bon fonctionnement des services publics aujourd'hui asphyxiés par des logiques financières. Hélas, cette nécessité est absente du schéma.

Deuxième point : la réflexion sur les P.M.I. doit se faire en lien avec le projet de la Gauche en matière de santé dans la Capitale.

Dans ce schéma, le troisième axe stratégique vise à garantir un suivi de grossesse adapté à toutes les Parisiennes. Il souligne également les difficultés des maternités hospitalières, mais, sur ce point, quelles solutions sont avancées ?

Il ne suffit pas d'acter un problème pour qu?une solution apparaisse, d'autant plus que nous avons une responsabilité forte dans ce domaine, car c'est bien la Gauche qui préside aujourd'hui l'A.P.-H.P.

(Mme Olga TROSTIANSKY, vice-présidente, remplace M. le Président au fauteuil de la présidence).

Un choix est devant nous. Nous pouvons clairement nous engager dans un plan ambitieux de développement de la gynécologie et de la pédiatrie en secteur 1 ou choisir, comme le laisse à penser ce schéma, que nous accompagnions le démantèlement de l'A.P.-H.P.

C'est la première solution que la Gauche doit porter, c'est le sens du v?u que nous déposons.

J'en arrive à mon troisième et dernier point : lors du C.T.P. du 6 avril dernier, toutes les organisations syndicales qui représentent les professionnels de ce secteur ont voté contre ce projet.

Pourquoi le maintenir en l'état, alors même que les premiers acteurs concernés, les personnels de santé, nous alertent sur les problèmes de ce plan ?

Dans les services publics comme dans l'ensemble de la société, nous ne pourrons porter des projets contre ceux-là même qui sont les premiers concernés.

Pour conclure, il nous apparaît que ce schéma a, certes, des objectifs louables, mais sans moyens nécessaires, sans réflexion d'ensemble et contre les avis des professionnels de ce secteur, les propositions qui nous sont faites aujourd'hui ne répondent pas aux besoins de la population parisienne.

C'est pourquoi nous pensons qu'il faut revoir ce schéma afin que soient clairement inscrits l'augmentation des moyens alloués aux P.M.I. et un renforcement des recrutements.

Aujourd'hui, les personnels de la Ville, les futurs parents ont besoin d'actes concrets sans attendre, c'est pourquoi nous voterons contre ce projet de délibération.

Je vous remercie.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Madame BECKER.

La parole est à Mme Anne-Christine LANG.

Mme Anne-Christine LANG. - Parce que sa mission est de préserver les chances de chaque enfant de réaliser pleinement son développement physique, sensoriel, psychique, cognitif et social, la P.M.I. constitue l?un des principaux piliers d'un grand service public de la petite enfance que souhaite développer l'équipe municipale.

La P.M.I. à Paris, ce sont 42 centres de protection infantile départementaux, huit structures d'accueil dans les maternités de l'A.P.-H.P. et sept nouveaux centres qui doivent ouvrir prochainement, dont un dans le 13e arrondissement, ce dont je me félicite.

Dans le champ de la protection infantile, ce sont 131.000 consultations médicales, 51.000 enfants suivis et 17.000 visites à domicile. Il s'agit donc d'un acteur central du service public de la santé de la mère et de l'enfant et l?un des principaux leviers pour mettre en place et promouvoir des politiques publiques visant à lutter contre les inégalités sociales et territoriales en matière de santé et à améliorer la prévention, la santé des femmes et le suivi des enfants dès leur naissance, dans un contexte de relative dégradation de l'état de santé de cette population.

L?I.G.A.S. a en effet, à plusieurs reprises, donné l'alerte sur le recul de la prévention sanitaire en direction des enfants, le démantèlement de la Protection Maternelle et Infantile, depuis la décentralisation, les inégalités sociales de santé dans l'enfance.

Récemment, la Cour des comptes a émis un rapport inquiétant sur la stagnation de la mortalité infantile et l'augmentation des disparités territoriales pour la santé maternelle et infantile.

Au vu de ces études et des évolutions du contexte économique et sanitaire, à savoir une démographie médicale défavorable pour l'offre de soins de premier recours, notamment en pédiatrie, des sorties précoces des maternités et une prématurité croissante, la collectivité parisienne a, pour la première fois, décidé de redéfinir les enjeux et les objectifs de ce service et de se doter d'un schéma directeur départemental de la P.M.I., c'est-à-dire d'un cadre stratégique qui permettra de mieux orienter l'action des professionnels de ce secteur et de proposer une politique de santé publique transversale et globale, à destination de l'enfant et de sa famille.

Ce schéma directeur a été rédigé après un état des lieux complet de la santé de la population parisienne concernée et un recueil de données de santé des jeunes femmes réalisées par l'Observatoire régional de la Santé d?Ile-de-France, complété par une deuxième étude effectuée par le cabinet Cekoïa.

Ce schéma propose neuf principaux axes stratégiques qui visent à améliorer encore le service rendu aux familles parisiennes et notamment aux plus vulnérables d'entre elles, en réorientant certaines missions.

Je voudrais simplement insister sur deux ou trois points qui me semblent devoir être soulignés.

Le premier est le projet de création de sept territoires articulés avec ceux de la petite enfance et de l?A.S.E., qui permettra la mise en cohérence des actions de la P.M.I. avec celles des autres acteurs de la santé, qu'ils soient internes ou externes, et la nomination dans chacun d'entre eux de pilotes de territoire, médecins ou sages-femmes.

La P.M.I. sera alors mobilisée comme le pilote de la cellule de coordination des réseaux "périnatalité" du Département et de l'offre ambulatoire à Paris.

L'ouverture plus systématique et organisée de la P.M.I. vers un travail partenarial avec les autres acteurs de la santé à Paris me semble être une excellente orientation, de nature à améliorer sensiblement la prise en charge et le suivi des familles.

Dans de nombreux domaines, ces partenariats sont déjà mis en place et souvent efficaces. Il me semble néanmoins que la coordination avec certains services externes, je pense notamment à celui de la santé scolaire, pourrait être sensiblement améliorée.

Lorsque des enfants et des familles en grande souffrance sont suivis par la P.M.I. pendant les trois premières années de l'enfant, notamment quand ces enfants sont en crèche, on constate encore trop souvent une rupture de suivi et de prise en charge lors de l'entrée à l'école, faute sans doute de contacts formalisés et systématiques.

Une meilleure coordination entre les services de la P.M.I. et ceux de la médecine scolaire permettrait une continuité dans le suivi de l'enfant et le travail effectué avec les familles, ce que devrait permettre le renforcement du travail en réseau prévu dans le schéma.

Le schéma préconise également le renforcement des liens entre la P.M.I. et les maternités, à travers les structures départementales d'accueil, notamment pour les femmes fragiles ou en grande difficulté.

Je voudrais à cet égard saluer le travail tout à fait remarquable qui est mené dans ce domaine entre la maternité de la Pitié-Salpêtrière et les services de P.M.I. du 13e arrondissement, qui permettent de repérer les situations de vulnérabilité pendant la grossesse, d'assurer des visites à domicile par des puéricultrices de secteur dès la sortie de la maternité et un suivi médical et psychologique de la mère et de l'enfant et, le plus souvent, si c'est indiqué, l'accueil de l'enfant dans une crèche municipale.

Le schéma préconise d'étendre ce genre de pratiques à l'ensemble de Paris, ce qui me semble être une excellente chose.

Dernier point, le schéma prévoit également le renforcement du rôle de la P.M.I. en matière de conseil en puériculture et de soutien à la fonction parentale, ce qui me semble tout à fait essentiel.

A Paris notamment, où les jeunes mères quittent la maternité au troisième jour de l'enfant, à J3 comme on dit, et se trouvent souvent en plein désarroi avec leur nouveau-né, souvent dans une certaine solitude?

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Si vous pouviez conclure, Madame LANG.

Mme Anne-Christine LANG. - ? et ne sachant pas vers qui se tourner quand l'entourage familial, précieux dans ces moments-là, n'est pas présent, d'où une forte augmentation des dépressions postnatales, ce qui est une vraie préoccupation pour les responsables de la santé publique.

Je me félicite donc que ce sujet soit abordé comme un axe stratégique du schéma et en profite pour saluer le travail d'un service de l'association "Enfance et Partage" qui s'appelle "Allo Parents Bébés" et qui propose 24 heures sur 24, sept jours sur sept, une écoute téléphonique par des professionnels de la petite enfance aux jeunes mères dès J3.

Des sages-femmes, des psychologues et des professeurs, René FRYDMAN et Israël NISAND, font partie du Comité scientifique et éthique de ce service qui pourrait, me semble-t-il, être soutenu et développé à Paris en complément des services proposés par la P.M.I.

Ce schéma directeur est un document ambitieux qui confortera la place de la P.M.I. comme premier service de santé publique ambulatoire de l'enfant et de sa famille.

Je ne peux néanmoins clore cette intervention sans mentionner les problèmes de recrutement des médecins, notamment dans les crèches. De nombreux postes de médecins sont vacants depuis des mois, faute de candidats.

Il conviendra sans doute, comme le préconise du reste le cabinet Cekoïa, pour mettre en ?uvre ce schéma dans de bonnes conditions, d'identifier les mesures incitatives qui permettraient de rendre plus attractives les carrières et les rémunérations des personnels de la P.M.I.

Je vous remercie.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Madame LANG.

La parole est à Florence BERTHOUT.

Mme Florence BERTHOUT. - Madame le Président, mes chers collègues, je voudrais rendre hommage aux professionnels de la protection maternelle et infantile à Paris, ils font vraiment un travail absolument formidable. Ils le font en matière de prévention médicosociale, mais ils le font aussi - et on en parle beaucoup moins - en matière de suivi des assistantes maternelles et de suivi aussi des établissements d'accueil de la petite enfance.

Alors que le Service départemental de la protection maternelle et infantile interroge son fonctionnement pour s'adapter à un système de santé qui est en pleine évolution, je trouve que c'est indispensable, parce qu?évidemment le visage sociologique, économique et donc sanitaire des quartiers a bougé, je dirais même le visage démographique que l?on oublie un peu.

Moi qui travaille au long cours avec ces professionnels dans le 1er arrondissement dans le cadre de ma délégation, je puis vous dire que le 1er, pourtant le plus petit arrondissement de Paris, a vu sa population augmenter entre les deux derniers recensements. Il y a peu d?arrondissements qui ont suivi cette évolution ; attention aux stéréotypes.

Indispensable aussi, cette évolution, parce que la crise n'a fait que renforcer des éléments de préoccupation, qui ont d'ailleurs été pointés dans le rapport de la Cour des comptes, comme la stagnation de la mortalité infantile et comme l'augmentation des disparités en matière de santé maternelle et infantile.

Je voudrais dire que poser des éléments de diagnostic pour fonder les orientations d'un Schéma directeur départemental de la protection maternelle et infantile me paraît une méthode cohérente.

Je voudrais juste manifester deux regrets de taille.

D'abord, on a perdu beaucoup de temps à faire cet exercice salutaire, sans doute parce qu'on était un peu emmêlé dans les conséquences de l'acte II de la décentralisation qui avait posé les bases d'une réorganisation départementale de la P.M.I. et qu?on se posait beaucoup de questions.

A Paris, avouons-le, nous avons attendu avril 2009 pour approuver le principe d'un schéma directeur, retard d'autant plus inexplicable que, je vous le rappelle, dès 2003, l'I.G.A.S. nous avait alertés sur le recul à Paris de la prévention sanitaire en direction des enfants.

Regret, parce que si l'ensemble des professionnels a été associé au diagnostic, à l'exception, et je ne me l'explique pas, d'ailleurs, de l'Agence régionale de santé, qui est pourtant un acteur de référence dans le suivi pré et postnatal, on a insuffisamment pris en compte, cela a été rappelé par une de mes collègues, leurs inquiétudes, notamment sur l'organisation territorisalisée, qui n'est pas - les mots ont un sens - unifiée, contrairement à ce que dit le projet de délibération, mais qui est bien recentrée autour de 7 territoires, et ce, à un moment où l'on sait que les demandes de consultation de P.M.I. vont augmenter ; ce n'est pas moi qui le dis, c?est un des principaux enseignements de l'audit Cekoïa que vous avez diligenté.

Si je peux comprendre qu'au nom de disparités territoriales objectives, on renforce des dispositifs de protection maternelle et infantile dans certains arrondissements - oui, c'est vrai, il y a des inégalités en matière de suivi tardif de grossesse, de taux de couverture vaccinale, par exemple -, en revanche, je trouve extrêmement préoccupant que dans 13 arrondissements sur 20, des sujets de préoccupation majeurs ne puissent être traités à proximité, et donc que la qualité du suivi, voire des soins, s'en trouve entachée.

Je voudrais parler notamment des conduites addictives, des complications dans le suivi des naissances prématurées, des conséquences absolument dramatiques du défaut de suivi de la contraception ; nous détenons à Paris le triste record national de l'I.V.G., et, n'en déplaise à M. BOUTAULT, ces problèmes, je peux vous l?assurer, ne sont absolument pas territorisalisés, il n'y a pas un Est précaire et un Ouest ou un Centre qui sont des nantis.

Pour autant, vous voyez que je ne suis pas quelqu'un de partisan, avec mon groupe, je prends acte des orientations du Schéma directeur départemental de la protection maternelle et infantile qui souhaite renforcer ce qui doit demeurer un service de santé publique ambulatoire de l'enfant et de la famille à Paris, un service de premier rang.

Nous voterons donc ce Schéma, nous le voterons au bénéfice du doute, avec des points de vigilance particuliers, car ce que nous votons, ce sont bien des orientations, ce n'est pas une organisation, nous attendons des éléments d'expertise et d'analyse, peut-être un deuxième projet de délibération, peut-être un point de communication, Madame la Présidente, Monsieur l'adjoint au Maire chargé de ces questions, sur les moyens financiers, sur l'organisation - l'étude Cekoïa a pointé du doigt la délicate question des horaires -, sur les moyens humains - il faut, pour la P.M.I. une politique de ressources humaines extrêmement attentive - et sur l'accompagnement au niveau des arrondissements.

Des réponses apportées à ces questions dépend l'effectivité d'un service de protection maternelle et infantile de qualité, en particulier à l'égard des populations les plus fragiles, que l'on trouve, hélas, dans tous les arrondissements.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Madame BERTHOUT.

Je donne à présent la parole à M. Jean-François MARTINS.

M. Jean-François MARTINS. - Rapidement, Madame la Présidente.

Il n?est évidemment pas nécessaire de se convaincre à quel point la question de la P.M.I. est primordiale à Paris, la question de la périnatalité, des femmes, de l'accompagnement pendant et aussi après la grossesse, est primordiale.

Je voulais, cependant, rappeler à quel point nous avons une impérieuse nécessité de réussir en matière d'accompagnement des femmes?

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - S'il vous plaît !

Monsieur MARTINS ?

M. Jean-François MARTINS. - Je voulais donc vous rappeler quelques éléments qui doivent nous inciter à réussir en matière de périnatalité et de P.M.I.

Tout d'abord, c?est, je l'ai déjà évoqué dans cette Assemblée, le taux de mortalité maternelle qui est, vous le savez, probablement 30 % plus élevé en Ile-de-France qu'ailleurs en France et le B.E.H. (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) d'avril 2010 venait même démontrer que cette surmortalité en Ile-de-France était due à l'organisation des soins, donc nous avons une responsabilité politique à regarder ces fermetures d'établissements, notamment ces concentrations, ce que M.  BOUTAULT a appelé les "usines à bébés", ces établissements comme dans le 14e, à Port-Royal, à qui on fixe des objectifs de 6.000 naissances par an, qui doivent évidemment nous interroger sur l'adaptation entre un tel objectif et la qualité d'accueil dans les maternités dans de telles conditions, notamment quand le nombre de personnels ne suit pas.

C'est évidemment une priorité pour Paris également, parce que, et nous en avons déjà débattu, la question de la place des familles dans Paris, de maintenir les familles dans Paris, se jouera aussi sur notre capacité à accompagner les familles qui ont un projet d'enfant et qui ont un jeune enfant à avoir tous les services publics, les équipements qui leur permettent de faire face à cette grossesse et à ces premiers mois de la vie de leur enfant dans la sérénité et la quiétude pour toutes les familles, qu'elles en aient les moyens ou pas, et la P.M.I. est évidemment importante.

Il y a un troisième enjeu, on n'en a peut-être pas assez parlé ces dernières années : un recul de la couverture vaccinale des jeunes enfants, en particulier sur la rougeole, qui a provoqué un pic de rougeole assez inattendu en 2011, dû a, finalement, peut-être, une baisse de vigilance de la part des acteurs de santé, des associations, et sur laquelle nous devrons donc réinsister et la P.M.I. aura aussi ce rôle, je crois, de soutenir les campagnes de vaccination.

Enfin, je voulais dire un dernier élément, parce que c'est plus récent et c'est assez choquant pour ceux qui ont eu affaire à cela, c'est un dispositif qui s'appelle "Prado", dispositif qui incite les femmes à un retour précoce et anticipé à domicile après l'accouchement.

Peut-être vous ne le savez pas, mais la durée moyenne de ce que l'on appelle les "suites de couche" après l'accouchement est de quatre à cinq jours, en moyenne recommandée, et depuis désormais deux ans, il y a un programme de la Sécurité sociale qui invite des personnels de la Sécurité sociale, pas des médecins, pas des sages-femmes, pas des infirmières, pas des puéricultrices, à faire le tour des chambres et à proposer aux femmes qui sont volontaires de rentrer plus tôt, parce que cela fait des économies de soins. Ces gens vont donc faire le tour des salles et des salles de naissance en proposant cela aux femmes à J2, c'est-à-dire au deuxième jour après la grossesse, ce qui est à la fois médicalement dingue, humainement assez brutal et d'une logique strictement économique et financière assez désastreuse.

On est là, évidemment, à l'inverse de ce que veut faire, je l'espère, ce plan de P.M.I., c'est-à-dire un accompagnement humain digne des premiers jours de naissance, des conseils en lactation, des conseils sur comment vivre les premiers mois et le premier sommeil de l'enfant, et de ce point de vue, le renforcement et l'ambition de ce plan P.M.I. me paraît typiquement à même de proposer un autre modèle que le modèle du "Prado" que je viens d'évoquer.

Il y a, cependant, me semble-t-il, deux éléments manquants, Monsieur LE GUEN, et j'espère que vous pourrez nous apporter des solutions sur le sujet.

Le premier est que la P.M.I. ne pourra pas accompagner toutes les femmes, que ce soit pendant la grossesse comme après, et je crois qu?il y a quand même un besoin, y compris pour celles qui ne sont pas naturellement ou plus directement bénéficiaires de la P.M.I. d'avoir un accompagnement à domicile, et notamment en libéral, et on a un déficit majeur de sages-femmes en ambulatoire à Paris, qui peuvent faire des soins à la fois pendant la grossesse et après et faire de l'accouchement à domicile, comme un grand nombre de nos pays européens, et aussi du conseil en puériculture. Il en manque beaucoup et je crois qu?il y a un travail à faire avec les organisations syndicales, l'ordre, peut-être, des sages-femmes, afin d'inciter ce type d'installation.

Enfin, deuxième élément, Monsieur LE GUEN, sur lequel j'espère que vous pourrez nous apporter des réponses : quand aurons-nous un plan plus large sur la périnatalité, qui nous permettra aussi de soutenir des expérimentations ? Je pense au 12e arrondissement, à la maternité des Bluets - Pierre Rouquès, qui a notamment des expériences d'accouchement comme à la maison, qui s'appellent "le calme au sein de l'hôpital", que je considère comme des initiatives intéressantes en matière de qualité de l'accouchement.

Monsieur LE GUEN, je crois que cela ferait partie des choses qui nous permettraient d'enrichir ce plan en faveur des mères et des enfants.

Merci, Monsieur LE GUEN.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Monsieur MARTINS.

La parole, à présent, est à Mme Catherine BRUNO.

Mme Catherine BRUNO. - Merci, Madame la Présidente.

Mes chers collègues, le Schéma directeur départemental de la protection maternelle et infantile est au Conseil de Paris ce que l'Arlésienne est à Daudet : il intrigue, suscite l'intérêt, voit son principe approuvé dès la délibération d'avril 2009 et sa mise en ?uvre plébiscitée quatre ans plus tard sans que ne filtre la moindre page.

Orientations stratégiques, synthèses, annexes accompagnent votre projet de délibération, mais aucune trace dudit schéma, dont vous sollicitez l'approbation sans qu?il soit soumis à notre connaissance. Le procédé étonne. A l'?uvre originale, vous substituez un "Que sais-je" succinct, un bréviaire de la "P.M.I. pour les nuls".

Il en va de même pour l'acte I présidant ce schéma, à savoir l'élaboration d'une étude épidémiologique dressant un état de santé de la population concernée qu'il eut été opportun de joindre aux documents fournis, dans un souci de clarté des débats.

Ni l'état des lieux effectué par l'Observatoire régional de santé d'Ile-de-France, ni l'étude d'analyse de l'offre existante et des besoins recensés, rédigée par le cabinet Cekoïa et ayant conduit à la formulation des orientations stratégiques, ne nous sont communiqués aujourd'hui.

Je me réjouis, par conséquent, de l'engagement de la collectivité parisienne à suivre et compiler en continu les données épidémiologiques grâce au futur système d'information performant, tel qu'inscrit dans le marbre de la recommandation numéro 2. Si la forme fait défaut, il n'en demeure pas moins que l'initiative est pertinente, car la loi de mars 2007 relative à la protection de l'enfance renforce certes le rôle de prévention précoce de la protection infantile.

Mais pour valoriser le rôle de la P.M.I. et son organisation fonctionnelle, afin de prodiguer un service de qualité adapté aux besoins de santé identifiés, il faut une planification rigoureuse et une hiérarchisation des priorités décelées.

Sur le fond, vos préconisations réaffirment un certain nombre de principes incontestables et essentiels, mais sont affaiblies par l'absence de détails de leur application. C'est notamment le cas lorsque vous appelez de vos v?ux la garantie d'un suivi de grossesse adapté à toutes les Parisiennes, qui constitue la troisième préconisation.

Ce postulat fait consensus, mais qu'entendez-vous que fasse concrètement le Département pour remédier aux difficultés des maternités hospitalières et à la pénurie de l'offre en gynécologie obstétrique libérale ? Vous savez bien que, lorsqu'est abordée la mobilisation des centres de santé qui ont déjà fort à faire pour la plupart, cela relève quelque peu du fantasme.

Ainsi à l'évocation du constat de l'avenir incertain du suivi des grossesses par les maternités, hors grossesse pathologique, aucune proposition n'est avancée. Des questions évidentes se posent pourtant, exigeant autant de réponses limpides.

L'A.R.S. adopte-t-elle une approche propre aux spécificités parisiennes d'un nombre faible de praticiens libéraux en secteur I et du besoin de formation des généralistes. Que déduire de la dissonance stratégique entre le mantra de l'A.R.S. et la ligne de conduite de la direction de l'A.P.-H.P. ?

De plus, pouvez-vous nous en dire davantage sur le renforcement des moyens humains lié au projet de territorialisation ?

La problématique du maillage doit être explorée concomitamment avec celle de l'offre de prestations et des amplitudes horaires parfois inadaptées aux femmes ayant une activité professionnelle.

Cette exigence d'accessibilité globale a-t-elle été prise en compte et est-il envisagé de créer des centres à horaires décalés, comme nous ne cessons de le demander pour les crèches, ou de requérir dans cette perspective l'intervention des 15 centres associatifs en charge d'une partie de la protection infantile.

Enfin, l'ambition de garantir un suivi pédiatrique préventif pour tous les jeunes enfants afin de faire face aux enjeux nouveaux de santé publique, à l'instar de l'obésité infantile, ne pourrait-elle pas s'appuyer sur une extension du dispositif "Paris Santé Nutrition", voire le développement de partenariats avec la P.M.I. dans l'objectif de renforcer la multidisciplinarité des centres ?

Quant à la résolution de mieux faire connaître la P.M.I. au public usager ou non, elle consacre une référence laconique au relais information famille alors que l'accent devrait être mis pleinement sur ces structures de proximité.

Maison de l'enfance, Relais information famille, tous ces lieux dédiés aux familles doivent travailler ensemble avec tous les acteurs de la petite enfance, et notamment les puéricultrices de secteurs qui font un travail formidable pour une meilleure information.

Avant de terminer, je voudrais pointer du doigt l'intérêt qu'il y aurait dans le 15e à créer un centre de P.M.I. dans le quartier de Balard où de nombreuses familles se sont installées depuis une dizaine d?années et sont assez éloignées des autres centres existants.

Ce schéma, en dépit de la version expurgée qui nous est transmise, comporte de très bonnes mesures qui abondent les principes fondamentaux de la PMI, et tendent à en renforcer les modalités dans un contexte préoccupant de diminution de l'accès aux soins de santé pour les Parisiens modestes.

C'est la raison pour laquelle, malgré quelques imprécisions le groupe U.D.I. se prononcera en sa faveur.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Madame BRUNO.

Pour répondre, la parole est à M. Jean-Marie LE GUEN et pour une minute Mme Fatima LALEM.

Monsieur LE GUEN ?

M. Jean-Marie LE GUEN. - Madame la Présidente, je voudrais évidemment remercier tous les intervenants, chacun a pu mesurer à la fois leur engagement et leurs connaissances. Je les remercie, pour la plupart, de leur approbation et j'allais même dire je les remercie tous. Et s'il y a un certain nombre de remarques ici ou là, elles sont souvent légitimes, et appelleront de ma part des réponses, encore qu'un certain nombre de questions qui sont posées sont au-delà des capacités que j'ai de répondre aujourd'hui.

Car nous voyons bien, et Anne-Christine LANG a bien employé le terme qu'il faut, nous sommes en train de passer petit à petit d'une médecine de prévention, d'une médecine sociale, à la mise en place d'un service public d'accueil de la petite enfance. Il s'agit de faire en sorte, par le biais de l'organisation de la collectivité, que soit fournie à l'ensemble des mamans et à l'ensemble des enfants, une surveillance particulière, et en tout cas la coordination de l'éducation et du suivi.

Tout cela dans un contexte qui est celui que nous connaissons pour l'ensemble des professions de santé libérales, dans la Capitale, c'est-à-dire à la fois un choc démographique. Il y a en effet des problèmes avec le nombre de pédiatres, avec le nombre de gynécologues, avec le nombre d'obstétriciens, et en même temps des problèmes avec le nombre de puéricultrices et de sages-femmes.

Et ceci est doublé à Paris par un phénomène que nous commençons simplement à percevoir, c'est-à-dire la difficulté, au-delà du problème démographique, pour ces personnes de s'installer de façon libérale au sein d'une agglomération où le foncier a le rôle que l'on connaît. On parle évidemment des professionnels intervenant en secteur 1, accessible et remboursé par la Sécurité sociale.

Cet environnement libéral est en train de poser problème, au moment même où évidemment on s'interroge sur ce que fait le secteur public, et d'une façon plus spécifique, le secteur hospitalier pour les maternités.

Parce que j'y viendrai, nous parlerons de l'Assistance publique, même si on peut imaginer, et on a imaginé à une certaine époque, qu'une partie de la prise en charge des accouchements et du suivi des grossesses soit faite à l'hôpital et non en libéral, par le biais de cliniques privées. Et on voit bien qu?au-delà et pour les mêmes raisons que celles qui ont été énoncées précédemment, il y a un problème de l'offre privée dans la Capitale.

Je ne porte pas de jugement de valeur, je constate simplement qu?il y a un affaiblissement de l'offre privée dans la Capitale, qui amène nécessairement à ce qu?il y ait des responsabilités encore plus grandes pour l'offre publique, à savoir : l'Assistance publique.

Sur ce sujet, il y a plusieurs débats.

Y a-t-il une politique volontariste de restriction de l'offre en matière de maternité au sein de l'Assistance publique dans Paris intra-muros ?

Franchement, on ne peut pas dire cela, tout au contraire, au moment où l?on a ouvert Laennec, le bâtiment à l?intérieur de l?hôpital Necker, au moment où l?on a ouvert Port-Royal, et vous connaissez les nouveaux bâtiments de Port-Royal, au moment où l'offre de santé publique est aujourd'hui renforcée.

Je ne mésestime pas, par ailleurs, les problèmes de l'Assistance publique en général en termes financiers et d'organisation.

Mais sur la question spécifique des maternités, je ne crois pas que l'on puisse parler sérieusement de recul de l'offre au sein de l'Assistance publique.

Ceci ne veut pas dire qu'il n'y ait pas des problèmes. Plusieurs d'entre vous, Mme BECKER a d'ailleurs présenté un v?u, M. BOUTAULT a posé le problème, ont évoqué le fait de savoir ce que nous allons faire en termes de maternité de niveau 1. Et là, je dois dire que vous m'avez interpellé, mais je vous interpelle aussi à mon tour, car il faut que nous ayons une politique.

Le v?u qui nous sera présenté tout à l'heure nous propose de dire qu'il faut que l'Assistance publique renforce encore son offre en maternité, sous-entendu ne déserte pas, c'est le moins que l'on puisse dire, l'offre de niveau 1, c?est-à-dire les grossesses que vous appelez physiologiques à juste titre.

En même temps, Jacques BOUTAULT nous dit : mais ne faudrait-il pas réfléchir à des maisons de naissance ?

J'en suis plutôt d'accord.

Et en même temps, on nous dit "attention aux usines à bébés"? Ce terme qui est franchement dépréciatif pour des services qui au plan humain et au plan scientifique sont de très grande qualité. J'en veux pour preuve les témoignages qui nous arrivent, en tant qu?élus, sur ce qu?il se passe d'une façon très générale dans les maternités de l'Assistance publique.

Et donc, il faudrait sur ce point avoir une politique claire. Si l?on veut que l'ensemble des maternités soit géré au sein de l'Assistance publique, on s'oriente alors vers des maternités qui gèreront 4, 5, 6.000 accouchements.

Si l?on se prononce pour des stratégies alternatives comme celles des maisons de naissance, on s'oriente alors vers une autre politique qui ne se fera pas exclusivement dans le cadre de l'A.P.-H.P. Dans ce cas, l?A.P.-H.P. aura plutôt une vocation à faire de l'intervention médicale de niveau renforcé, bien évidemment.

Et donc, on voit que là, il y a encore des incertitudes sur ce qui pourrait être notre politique en la matière. Et nous avons en tout état de cause une difficulté parce qu'il faudra trouver les lieux, les personnels, les financements qui permettront, au sein de la ville de Paris telle qu'elle est aujourd?hui au plan foncier et au plan démographique, d'être en mesure de répondre à toutes ces questions.

Je voudrais maintenant répondre aux questions posées sur l'utilité de ce schéma directeur. On peut toujours dire qu'il arrive un peu tard. Pourquoi pas, même si je pense que la date qui a été évoquée, avril 2009, montre que nous avons fait un travail en profondeur. Certains regrettent, par ailleurs, que l'on n'ait pas bénéficié d'un plus grand soutien des personnels. Je répondrai qu'on ne peut pas confondre complètement la représentation syndicale au sein d'une organisation et le travail qui pendant deux ans a associé très largement les personnels de la P.M.I.

Ce plan stratégique n'a pas été conçu comme cela ex nihilo mais en liaison avec les personnels de la P.M.I. même si, dans le dialogue social, il y a pu avoir des blocages pour des raisons, qui ont été soulignées et que je peux comprendre, relevant de la question des moyens.

Ces moyens, évidemment, ils ne sont jamais suffisants. Encore que les restructurations que nous mettons en ?uvre doivent permettre de dégager des moyens sur le territoire, de mieux mutualiser certaines fonctions, de libérer du temps, notamment pour les puéricultrices, et de pourvoir des postes de médecins et de puéricultrices. Nous avons, cela a aussi été souligné, des difficultés, non pas au plan budgétaire mais au plan de recrutement d'un certain nombre de médecins pour la P.M.I.

Nous aurons d'ailleurs à réfléchir, dans les mois ou dans les années qui viennent, à la manière dont nous gérons ces statuts médicaux dans le cadre de la Ville. Y a-t-il un problème de rémunération, d'activité, d'attractivité ? Toutes ces questions devront être posées sans tabou. Et je pense qu'objectivement ces questions se posent déjà aujourd'hui dans le fonctionnement de la Ville.

C'est le cas pour la santé scolaire, où il y a des difficultés à recruter. Sans doute que, par rapport à ce qu'il se passe ailleurs, l'activité, la rémunération et les carrières médicales, nous avons du mal à proposer des perspectives attractives. Là encore, il faudra que nous réfléchissions sans tabou, me semble-t-il, si nous voulons continuer à recruter des médecins, et j'allais dire les meilleurs, pour soigner nos enfants.

Ce Schéma doit nécessairement s'articuler avec l'Assistance publique.

Nous n'avons pas encore réussi à faire en sorte, par exemple, que l'ensemble des maternités de l'Assistance publique ait une politique cohérente sur l'ensemble du territoire parisien. Certaines maternités proposent un accompagnement de la grossesse, d'autres ne le font pas et ne s'occupent des parents qu'à la fin de la grossesse. D'autres encore proposent un accompagnement très précoce. Je crois qu'il y a un véritable besoin d'harmonisation.

Le suivi de grossesse fait l'objet de l'un des premiers points de ce Schéma directeur. Il s'agit d'une responsabilité nouvelle que prend la Ville. Nous ne prétendons pas organiser ou gérer l'ensemble des prises en charge des grossesses, mais nous souhaitons coordonner et impulser un véritable réseau de prise en charge, de façon à ce que toutes les femmes, pas simplement les femmes les plus à risque - soit par la nature médicale de leur grossesse, soit par leur situation sociale ou psychologique - puissent bénéficier d'un parcours de suivi de grossesse dans les meilleures conditions.

C'est donc une responsabilité nouvelle que nous voulons assumer. Évidemment sa mise en ?uvre se fera petit à petit. Cela demande des moyens, une articulation et une cohérence avec l'Assistance publique qui n'existe pas encore d'une façon suffisante.

De la même façon nous souhaitons développer, pour toutes les femmes, et encore une fois c'est une évolution, le service de la P.M.I. Nous voulons en effet que ce service soit vraiment un service public universel, accessible à toutes les femmes. Nous souhaitons que la P.M.I. fournisse à l'ensemble des femmes une prestation en matière de puériculture, c'est-à-dire un accompagnement pour l'accueil du jeune enfant dans la famille, comme dans le suivi médical mais également préventif pour tout ce qui concerne la vaccination et la croissance Même si nous souhaitons que ce service soit renforcé en direction des jeunes femmes et des bébés qui sont les plus fragiles, soit au plan médical, soit au plan social.

Nous avons vocation à en faire un service universel, qui ne soit pas monopolistique. Nous ne prétendons pas évidemment nous substituer à la pédiatrie de ville ou hospitalière, mais nous prétendons faire en sorte que toutes les femmes qui le souhaitent puissent être accueillies.

C'est pourquoi, Madame, je vous rassure. Si nous avons noté, Madame BERTHOUT, qu'il y avait des besoins sans doute plus criants dans l'Est parisien, notre objectif et notre ambition ne sont en rien de renoncer à l'ambition de suivre les grossesses sur l'ensemble de la capitale. Je suis tout à fait d'accord avec vous pour dire que, dans tous les milieux sociaux et dans tous les arrondissements par ailleurs, il y a des problèmes de précarité psychologique, sociale, des problèmes de non capacité spontanée à organiser un accueil de l'enfant dans de bonnes conditions sanitaires, et nous avons un devoir d'avoir une offre qui s'adresse à toute la population sur l'ensemble du territoire parisien. Même si, dans un premier temps, nous essayons de compenser des retards historiques par rapport à des besoins criants qui ont été décrits d'ailleurs dans l'étude épidémiologique sur l'Est parisien.

J'ai noté également les sollicitations de Mme BRUNO sur le 15e arrondissement, quartier Balard. Donc on n'y mettra pas que des militaires, c'est une bonne nouvelle, on pourra y mettre aussi éventuellement de l'accueil pour les bébés.

Autre sujet, sur lequel ma collègue interviendra - n'est-ce pas Fatima ? - vous avez posé le problème de la liaison à faire entre la problématique de la planification et la problématique de la P.M.I. bien évidemment. Encore que, nous avons fait le choix à Paris d'avoir des offres spécifiques. Je pense que Fatima rappellera pourquoi nous avons fait ce choix et pourquoi il nous parait toujours opportun, tout en disant que cela présuppose évidemment qu'il y ait des liens plus forts entre la P.M.I. et la politique de planification et les centres de planification.

Oui, nous travaillerons aussi avec les sages-femmes - je dis cela à M. MARTINS - effectivement c'est tout le problème des professions de santé libérales dans la Capitale sur lequel il faut que nous ayons une action coordonnée, ce qui est évidemment très préoccupant.

Je crois avoir répondu à un certain nombre de questions, en terminant, pour dire à notre collègue Emmanuelle BECKER que je ne comprends pas bien sa position. A partir du moment, me semble-t-il, où on approuve les principes d'un schéma directeur, il faut voter le schéma directeur, on a d'autant plus de force après pour exiger des moyens.

Si vous voulez m'aider, chers collègues, c'est plutôt en allant dans le sens de ce schéma directeur. Si aujourd'hui, par vote négatif, vous exprimez l'idée que ce schéma directeur n'a pas à être mis en ?uvre, je risque de me retrouver devant des interlocuteurs qui me diront de façon parfaitement légitime, vous voyez, le schéma directeur n'est pas approuvé et donc il n'y a pas besoin de tant de moyens que cela.

J'espère qu'avec cet argument vous réfléchirez et qu'éventuellement vous vous poserez la question, à tout le moins d'une abstention qui aurait le mérite de mettre sous condition le soutien que vous apportez aux principes généraux de ce plan stratégique.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Monsieur LE GUEN.

Pour compléter les réponses, la parole est à Mme Fatima LALEM.

Mme Fatima LALEM. - Merci, Madame la Présidente.

Chers collègues, j'interviens très rapidement, juste pour réagir au fait que plusieurs Conseillères et Conseillers ont parlé de planification familiale, de contraception et d'avortement, je voudrais leur dire que nous travaillons à un Schéma directeur de la planification familiale qui sera présenté d'ici, j'espère, un ou deux mois.

Pourquoi nous avons fait ce choix ; bien que la planification familiale est inscrite historiquement d'un point de vue administratif et juridique dans la P.M.I., nous avons fait le choix de faire apparaître la mission de planification familiale parce que je crois qu'il est grand temps que nous puissions envisager les droits sexuels et reproductifs des femmes et leur santé, indépendamment de leur statut de mère et de femme enceinte, d'une part.

D'autre part, nous considérons que la planification familiale, avec toute sa dimension d'information et de prévention, concerne aussi totalement et entièrement les hommes.

Donc, les centres de planification que nous avons ouverts et ceux que nous gérons sont appelés à renforcer leur action en direction, notamment, des jeunes garçons.

Voilà pourquoi nous avons fait le choix d'identifier un travail à part dans le cadre d'un schéma d'orientation de la planification familiale.

Mme Olga TROSTIANSKY, présidente. - Merci, Madame LALEM.

Je mets aux voix, à main levée, le v?u présenté par Mme Emmanuelle BECKER et le groupe Communiste et élus du Parti de Gauche, avec un avis favorable de l'Exécutif.

Qui est pour ?

Contre ?

Abstentions ?

Le v?u est adopté à l'unanimité. (2013, V. 10 G).

Je mets, à présent, aux voix, à main levée, le projet de délibération DFPE 17 G.

Qui est pour ?

Contre ?

Abstentions ?

Il est voté à l?unanimité? Il y a une abstention ? Contre pour le groupe Communiste, je croyais que vous étiez revenus sur votre vote.

Il est voté, mais avec un contre du groupe Communiste et élus du Parti de Gauche.

Le projet de délibération est adopté. (2013, DFPE 17 G).

Merci.