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Mai 1998
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13- 1998, ASES 53 G - Participations du Département de Paris au financement de 5 centres de traitement par la méthadone. - Autorisation à M. le Président du Conseil de Paris, siégeant en formation de Conseil général, de souscrire des avenants aux conventions signées avec les associations gérant ces 5 centres.

Débat/ Conseil général/ Mai 1998



M. CHÉRIOUX, président. - Nous passons à l'examen du projet de délibération ASES 53 G relatif au financement de 5 centres de traitement par la méthadone.
Je donne la parole à Mme SCHNEITER.
Mme Laure SCHNEITER. - Monsieur le Président, le Département participe au financement de cinq centres de traitement par la méthadone destinés au toxicomanes. Il s'agit de leur offrir un accompagnement personnalisé en vue de favoriser leur réinsertion dans la société.
Ces cinq centres ont assuré le suivi d'environ 500 toxicomanes en 1996 ; certes, c'est peu, si l'on considère les milliers de toxicomanes qui vivent à Paris et en Petite couronne (à titre indicatif, la Brigade des stupéfiants a mis à la disposition de la justice près de 7.000 personnes dont 10 % de mineurs) ; néanmoins, le travail de fourmi de ces associations est méritoire, indispensable, et il est du devoir de notre collectivité d'y contribuer.
Depuis toujours, les drogues ont été utilisées pour échapper à sa condition, ou trouver un mieux être factice. Aujourd'hui, certaines sont licites : alcool, tabac, médicaments dont la consommation a été multipliée par cinq en 20 ans ; d'autres illicites : cannabis, cocaïne, crack, héroïne, ecstasy... Je n'entrerai pas dans le débat sur la libéralisation ou la dépénalisation pour certaines d'entre elles. Toutefois, il convient de garder à l'esprit l'aspect planétaire du problème :
- la production qui fournit de meilleurs revenus aux paysans pauvres du Tiers-Monde ;
- le commerce illicite dans le monde est estimé à 300 milliards de dollars, avec les trafics et blanchiment d'argent à la clé (par exemple, l'exportation de cannabis rapporte 4 fois plus que l'exploitation du phosphate au Maroc ; la cocaïne rapporte officiellement 400 millions de dollars par an en Bolivie) ;
- la consommation enfin, qui ne cesse de s'amplifier, révélatrice d'un monde en crise, avec ses conséquences sociales, sanitaires, et donc économiques. On le sait bien, les réponses à ce problème sont multiples et planétaires, mais aussi locales et même individuelles : solidarité avec les pays pauvres, répression des trafics, prévention des jeunes, soins des toxicomanes.
La prévention mériterait à elle seule un débat dans cette Assemblée car Paris et la France ont un retard considérable dans ce domaine.
Les dealers sont très présents aux abords des établissements scolaires, si ce n'est à l'intérieur. 14 % des adolescents de 14 ans, 24 % des jeunes de 18 ans ont déjà fumé du cannabis. Le trafic déstabilise la vie des quartiers où il devient une source de revenus importante (un " petit " dealer gagne de 2.000 à 10.000 F par jour, on ne voit vraiment pas pourquoi il arrêterait).
L'ecstasy se banalise et devient un produit de consommation courante des nuits parisiennes. Les campagnes d'information et de prévention à la télévision, dans les établissements scolaires, sont bien trop timides et trop rares. C'est un " matraquage " audiovisuel qu'il faudrait mettre en place comme on l'a fait en Grande Bretagne dans les années 1980.
L'an passé, Paris a accueilli la 8e Conférence internationale sur la réduction des risques liés à l'usage des drogues.
Face à l'épidémie de S.I.D.A. ou aux hépatites, il faut mettre en place une politique spécifique de limitation des risques. Hélas, la France a attendu très longtemps avant de libéraliser la vente de seringues ou de mettre en place des programmes de substitution, contrairement au Gouvernement de Mme THATCHER qu'on ne peut qualifier de laxiste !
Résultat, en Grande Bretagne : les drogués touchés par le Sida ne sont que 2 %. En France, 30 % des héroïnomanes sont contaminés par le virus du S.I.D.A., 70 % par les hépatites B ou C ; proportions que l'on retrouve dans les bilans présentés dans votre exposé.
L'utilité des centres que vous nous proposez d'aider n'est plus à démontrer. Ils répondent à l'un des aspects essentiels du problème, apporter une aide psychologique, sanitaire et sociale aux personnes en difficulté.
L'ouverture du centre de la rue Beaurepaire, dans le 10e arrondissement, a fait couler beaucoup d'encre ces dernières semaines. La peur, le manque d'information, le manque de concertation a engendré un fort rejet de nombreux riverains. Si la population était régulièrement et mieux informée sur la réalité de la situation, sur la nécessité de l'action de ces associations et sur le réel soulagement qu'elles peuvent apporter à des drogués, capables de se désintoxiquer et de se réinsérer dans la vie active, il en irait différemment. L'ignorance engendre fantasmes et égoïsmes.
On ne peut faire une bonne politique de prévention sans concertation. Cette concertation doit se faire très en amont, avant la prise de décision de création d'un centre. Elle doit se faire dans un climat apaisé auprès d'une population avertie et qui a assimilé l'importance du problème. La vie démocratique impose le débat et l'information. Quel que soit le domaine, et celui-ci est sensible, les citoyens ne peuvent plus accepter les décisions imposées " d'en haut ".
Vous l'avez compris, Monsieur le Président, mes chers collègues, j'approuve ce projet de délibération ; mais je demande un vrai débat pour une politique bien plus offensive de prévention et de limitation des risques.
M. CHÉRIOUX, président. - Merci.
La parole est à Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Merci, Monsieur le Président.
Le projet de délibération qui nous est soumis vise à un aménagement des conventions qui ont été passées en 1996 avec cinq associations gérant des centres de traitement par méthadone destinés aux toxicomanes. Nous sommes en faveur de la politique de substitution car elle constitue une nouvelle articulation appréciable entre la politique répressive et la santé publique. Nous aimerions cependant faire quelques remarques sur les erreurs manifestes d'appréciation de la politique parisienne en la matière.
C'est par la réduction des risques septiques, dont l'idée s'est imposée dans la deuxième moitié des années 1980, que la substitution a fait son apparition dans les pratiques médicales françaises : la politique de réduction des risques de l'héroïnomanie par voie intraveineuse a commencé en mai 1987, avec la vente libre de seringues en pharmacie, a été relayée par l'installation de distributeurs en 1993 et amplifiée par la substitution en 1995-1996.
Ce méthodes de substitution sont venues renouveler la palette thérapeutique qui existait jusqu'alors : à côté des cures, postcures, de l'aide psychothérapeutique, l'accompagnement vers le sevrage a été enrichi par l'usage de produits comme la méthadone, puis le subutex. Le premier étant distribué en centre sous haute surveillance, le second étant prescrit par les généralistes de la médecine de ville.
Cependant, cette prescription d'une substitution transitoire chez les toxicomanes aux opiacés, pratique généralisée en Europe occidentale, a été relativement tardive dans l'hexagone et si 40.000 patients sont désormais traités par subutex en médecine de ville, il n'existe que 5.000 places méthadone en France, ceci pour les quelque 300.000 toxicomanes, en estimation basse, que compte notre pays.
La prescription du subutex par les généralistes reste une affaire délicate, notamment du fait que les médecins, en ville, ne reçoivent guère pour son usage d'autres informations et formations que celles dispensées par les laboratoires pharmaceutiques.
De ce fait, cette pratique doit encore rester sous observation. C'est pourquoi, il nous semble important de rattraper notre retard dans l'ouverture de centres de traitement par la méthadone car ils ont, pour l'essentiel, donné des résultats appréciables. En plus, ces " boutiques de prévention " proposent une prise en charge par un personnel très spécialisé et un accueil convivial.
Cependant, si nous approuvons le développement de ces centres dans notre ville, force est pour nous de constater que ce développement s'opère actuellement sans planification globale, sans connaissance des réalités et sans évaluation des besoins.
En effet, trop de ces centres se concentrent dans les arrondissements populaires de l'Est parisien. C'est le cas, par exemple, de l'association " Parmentier " dirigée par " Médecins du Monde " ou encore de l'association " Horizon ", respectivement dans les 11e et 10e arrondissements. Or, c'est un non sens de localiser ce type d'établissements dans les mêmes zones et dans les zones les plus populaires de notre ville, alors que, dans l'intérêt des patients traités comme dans celui des populations avoisinantes, tout indique que nous devrions les installer de manière plus équilibrée de part et d'autre de la Capitale.
La concentration géographique de populations présentant de forts problèmes de dépendance vis-à-vis des drogues est une grave erreur. Les centres méthadones savent que dans les traitements de substitution, il ne faut pas s'attendre à une abstinence immédiate ; les prises occasionnelles d'héroïne surviennent fréquemment dans les premiers temps de la substitution.
Beaucoup de toxicomanes sous substitution restent dans le milieu de la drogue soit pour rechuter, soit pour se transformer en missionnaires de ce traitement avec les risques de rechute que cela implique. Nous devrions donc tout faire pour éviter la juxtaposition de centres dans un même périmètre afin d'éviter les phénomènes de promiscuité et de regroupement de personnes toxicomanes et afin de ne pas imposer aux seuls arrondissements populaires de notre ville l'accueil de ces populations très vulnérables. D'autant que, depuis l'arrivée du subutex, les centres méthadone reçoivent de plus en plus les personnes les plus marginalisées et en très mauvais état. En effet, on oriente plus volontiers ces derniers vers ces centres justement parce que l'admission implique une visite quotidienne et permet une prise en charge importante que ne prévoit pas la filière du subutex.
Avec cette tendance à la stratification sociale de la substitution, les spécialistes craignent fortement que les centres méthadones ne deviennent des sortes de ghettos regroupant les patients les plus désinsérés, les plus déprimés, les plus " à risque ". C'est pourquoi, plus que jamais, nous devons envisager un redéploiement des établissements vers d'autres quartiers parisiens, pour le plus grand bénéfice des patients.
En conséquence, Monsieur le Président, les élus du groupe du Mouvement des citoyens, resteront particulièrement vigilants sur ce dossier et s'opposeront à toute décision d'implantation nouvelle dans les arrondissements de l'Est de la Capitale qui seraient déjà trop largement pourvus d'établissements d'accueil des toxicomanes.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes du Mouvement des citoyens, socialiste et communiste).
M. CHÉRIOUX, président. - La parole est à M. BLET.
M. Jean-François BLET. - Monsieur le Président, la politique de substitution aux opiacés s'est considérablement développée depuis trois années, et ce sont en France aujourd'hui environ 40.000 personnes qui bénéficient d'un traitement par subutex et 4.000 d'une prescription de méthadone.
Les centres de traitement par méthadone accueillent une population de toxicomanes souvent désinsérés nécessitant un important travail d'accompagnement social.
Toutes les études de suivi des personnes toxicomanes montrent l'utilité de la substitution tant en termes sanitaires que sociaux : la consommation d'héroïne se raréfie, le suivi sanitaire et la prévention des risques infectieux s'améliorent, les problèmes de logement se règlent progressivement et une réinsertion sociale globale incluant une activité professionnelle devient de nouveau possible.
Le Département de Paris reste malheureusement très en deçà de ses responsabilités en matière de soutien à cette politique.
A Paris, une dizaine de centres de méthadone sont agréés et fonctionnent en réseau avec les médecins généralistes de ville.
Sur cette dizaine de centres, seuls cinq bénéficient d'un financement de notre Département depuis 1996. Il s'agit d'un engagement bien faible qui, avec la délibération que vous nous soumettez, se transforme en un véritable désengagement.
En effet, ces cinq centres représentent environ un budget total de 15.678.752 F. Le financement apporté par le Département est de 1.002.000 F soit 6,3 %, ce qui est effectivement très peu.
De plus, alors que l'activité de ces centres ne cesse de croître, la part du financement du Département recule.
Ainsi, Nova Dona présente des besoins de financement en hausse de 7 %, vous lui accordez 0 % ; Espace Parmentier présente des besoins de financement en hausse de 5 %, vous accordez 0 % ; Horizons présente des besoins de financement en hausse de 105 %, vous accordez 0 % ; Emergence présente des besoins en hausse de 2 %, vous accordez 0 %.
Seule la subvention attribuée à la Corde raide (plus 1,4 % alors que leurs besoins sont en hausse de 5 %) vous fait échapper au titre de M. Zéro.
Faut-il alors s'étonner que le centre Emergence, pour prendre ce seul exemple, qualifie son déficit de structurel et, ainsi que vous le relevez vous-même, l'attribue à " l'insuffisance des subventions reçues de la D.A.S.E.S. et du Département " ? Responsabilité partagée mais, en ce qui nous concerne, nous sommes pleinement responsables de cette carence.
Vous proposez de modifier les conventions passées avec les centres de méthadone pour les ramener à trois ans alors que ces conventions étaient jusqu'à présent reconductibles par tacite reconduction. Vous fragilisez donc ainsi ces centres.
Vous supprimez la mention conventionnelle d'un financement précis, celui du poste de travailleur social car " le financement départemental revêt un caractère forfaitaire et son évolution ne peut être automatiquement déterminée par l'évolution du budget des centres ".
On ne saurait définir plus clairement les bases du désengagement du Département : dans le temps par la limitation de durée des conventions et en volume par le refus de suivre le développement de la prise en charge des personnes toxicomanes.
Alors que les professionnels de la santé demandent plus de moyens pour poursuivre leur difficile travail de prise en charge de la toxicomanie, et que la Préfecture de police attribue pour partie à ce travail la baisse de certains actes portant atteinte à la sécurité publique, vous choisissez une voie dangereuse pour les Parisiens, celle de l'abandon des toxicomanes à leurs difficultés, celle du renoncement à une politique de réduction des risques en terme de santé publique mais aussi en terme de sécurité publique.
M. CHÉRIOUX, président. - La parole est à M. LAFAY pour répondre aux intervenants.
M. Philippe LAFAY, vice-président, au nom de la 5e Commission. - Je prends la parole au nom de M. GRISCELLI qui n'a pu être présent ce matin.
Je voudrais dire d'abord, pour répondre aux trois intervenants, que l'ampleur du problème à Paris est important en effet et, bien que ce soit une compétence de l'Etat, la Municipalité parisienne a souhaité participer aux actions de lutte contre la toxicomanie dans le cadre d'une convention Etat-Ville.
De plus, les places ouvertes pour les personnes placées sous le protocole de substitution sont réglementées par le Ministère de la Santé, qui en fixe le nombre. J'ai entendu deux intervenants qui estimaient qu'il n'y avait pas assez de places, mais la création de places dépend du Ministère de la Santé.
Concernant la possibilité d'une augmentation du nombre de places subventionnées, aucune autre ouverture de places n'est envisagée par l'Etat. C'est donc vers l'Etat qu'il faut se tourner pour trouver une solution.
Il faut noter que le Département ne finance que l'accompagnement social des personnes placées sous protocole de substitution. Le volet social, permettant la réinsertion sociale et professionnelle des toxicomanes, n'est pas en effet pris en charge par l'Etat.
Il s'agit donc d'une action de partenariat dans le cadre de la convention passée, entre la Ville et l'Etat.
Concernant les filières thérapeutiques, je crois qu'il n'est pas de notre ressort d'en discuter. Peut-être le Professeur GRISCELLI aurait-il pu donner une indication à ce sujet.
La filière subutex et la filière méthadone sont deux filières totalement différentes, non pas par l'accueil des personnes mais par leur efficacité thérapeutique et les degrés d'imprégnation des toxicomanes.
Un orateur a soulevé le problème que les locaux n'étaient pas situés dans des quartiers spécialement défavorisés. C'est exact pour le centre Nova Dona dans le 14e, le centre Parmentier, la mutuelle de la Fonction publique, la Corde raide. Seul le centre Horizons est situé rue du Faubourg-Saint-Denis.
Il faut savoir qu'à l'origine, ces quartiers n'étaient pas spécialement défavorisés et que nous avons été obligés de prendre des structures existantes pour traiter les malades par la méthadone.
Voilà, Monsieur le Président, ce que je voulais dire en l'absence de M. GRISCELLI qui aurait peut-être donné des explications plus techniques et plus scientifiques. Je ne peux que conseiller aux intervenants de lui poser ces questions particulières, notamment thérapeutiques sur le subutex et la méthadone.
M. CHÉRIOUX, président. - Je vous remercie.
Je mets aux voix, à main levée, le projet de délibération ASES 53 G.
Qui est pour ?
Contre ?
Abstentions ?
Le projet de délibération est adopté à la majorité, M. REVEAU s'étant abstenu. (1998, ASES 53 G).