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Mars 1997
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11 - 1997, AP 1 - Rapport annuel d'activités sur l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (1996).

Débat/ Conseil municipal/ Mars 1997



M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Nous passons à l'examen du rapport annuel d'activités sur l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, et je passe tout d'abord la parole à Mme HERMANGE pour une présentation rapide.
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, au nom de la 5e Commission. - Monsieur le Maire, je vais donc vous présenter aujourd'hui le rapport annuel sur l'Assistance publique.
Vous avez pu constater, en le feuilletant, l'ampleur d'un certain nombre de réalisations concrètes au service des malades. Je voudrais rappeler rapidement que ces réalisations sont dues aux 85.000 personnes, médecins, soignants, administratifs, personnels sociaux, qui font fonctionner l'A.P. - H.P. au bénéfice des Parisiens, des Franciliens et, bien sûr, de toutes celles et ceux qui viennent de province, voire même de l'étranger.
Ce budget :
- c'est 50 hôpitaux de court et de moyen séjour ;
- c'est 950.000 hospitalisations ;
- c'est 4,5 millions de consultations par an ;
- et c'est un budget de fonctionnement de 30 milliards de francs.
Plusieurs enjeux ont été définis cette année.
1°) Le premier grand enjeu en 1997, qui a été relevé avec succès, concerne le budget puisque l'A.P. a pu, grâce à son plan d'économies sur les dépenses courantes de fonctionnement, conserver le nombre global des emplois et maintenir une politique d'investissement qui préserve l'avenir.
2°) Il faut ensuite mettre l'accent sur le travail de fond mené pour adapter le tissu hospitalier à l'évolution des besoins de la population.
Vous le savez, la Région Ile-de-France se caractérise, en ce qui concerne le secteur hospitalier :
- par un excédent de lits de court séjour pour malades aigus ;
- par un déséquilibre géographique dans l'offre de soins entre Paris intra-muros et extra-muros, notamment au désavantage des personnes âgées ;
- enfin, par une insuffisance de structures pour les soins de suite et réadaptation.
Il convient donc d'adapter aussi en ce domaine notre tissu hospitalier, d'une part, pour assurer le maximum de qualité de soins, de sécurité possible aux malades - cela exige d'organiser le tissu hospitalier de manière optimum grâce en particulier à une meilleure utilisation des plateaux techniques, qui est ce qui coûte cher à l'hôpital -, d'autre part, pour déployer les moyens à partir des sites et des spécialités qui sont excédentaires ou redondants.
Ce sont des exigences qui soutiennent des projets aussi importants pour la santé de la population francilienne que l'hôpital européen Georges-Pompidou, que les projets en cours de réalisation pour l'Est parisien, et notamment la réorganisation de l'hôpital Rotschild, Saint-Antoine et Tenon.
Je pense aussi à l'Est parisien, au projet gériatrique pour Bretonneau qui a été conduit, en liaison avec la Ville, sur le 18e arrondissement.
Je pense aussi à la réorganisation des urgences qui visent à garantir le maximum de qualité et de sécurité des soins.
Il s'agit en l'occurrence de réorganiser des urgences lourdes sur un certain nombre de sites, disposant de toutes les spécialités, pour libérer un certain nombre de sites et de faire des urgences de proximité notamment à l'Hôtel Dieu ou à l'hôpital Saint-Louis.
Troisième grand axe de la politique défendue à l'A.P., par le Maire de Paris : décloisonner le secteur médical, le secteur social.
Toutes les études de santé publique montrent qu'il convient, en particulier à Paris et en Région Ile-de-France, d'améliorer la santé de l'ensemble de la population, et notamment de ne pas axer notre politique sur une médecine de pointe et ultra-sophistiquée.
Certes il la faut, nous l'avons mais la politique de l'A.P. - H.P. est unique en Europe. Il convient aussi de mieux prendre en charge, au niveau de la prévention, un certain nombre de déterminants sociaux et d'éduquer à la santé, un certain nombre d'acteurs, afin de conduire des politiques sectorielles, notamment dans une meilleure prise en charge pour les personnes âgées, pour les handicapés, pour les plus démunis pour les adolescents et pour les toxicomanes.
C'est dans cette optique que les trois schémas départementaux, personnes âgées, précarité, adolescents, que nous sommes en train de mettre en oeuvre, avec l'ensemble des partenaires concernés, constituent une occasion concrète de mettre en oeuvre ce décloisonnement dans un esprit de partenariat et comme le disait ce matin Jacques DOMINATI, de faire en sorte qu'à terme, nous puissions faire des économies car là aussi, il y a de nombreuses redondances.
Voilà, Monsieur le Maire, mes chers collègues, brossés à grands traits, les axes de la politique que le Maire de Paris s'efforce de défendre au Conseil d'administration de l'A.P. - Hôpitaux de Paris.
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Merci, Madame HERMANGE, de cette présentation.
La parole est à Mme SCHNEITER.
Mme Laure SCHNEITER. - Monsieur le Maire, l'A.P. - H.P. fait l'objet d'une importante restructuration depuis plusieurs années.
S'il s'agissait d'une réorganisation visant à plus d'efficacité, on ne pourrait que s'en réjouir. Malheureusement, cette restructuration, dans une logique de rentabilité, conduit à amplifier la centralisation, à fermer des établissements de proximité et à construire le très contestable et très contesté, tant par le personnel médical que par la Direction régionale de l'Action sanitaire et sociale, nouvel hôpital Georges-Pompidou dans Paris au détriment des autres départements de l'Ile-de-France.
Ce que vous appelez la reconversion des sites libérés à Broussais, Boucicaut, Laënnec et Saint-Lazare, ressemble plutôt à un démantèlement et ouvre la voie à des opérations immobilières d'envergure.
Dans votre rapport , à plusieurs reprises, vous soulignez l'importance des services de proximité de l'hôpital.
Cette restructuration, avec la disparition de plusieurs sites, ne peut que nuire à l'accueil d'urgence, à l'hospitalisation à domicile et au rôle de prévention de l'A.P. - H.P.
Les urgences de proximité sont maintenues à l'Hôtel-Dieu et à Saint-Louis mais pour combien de temps ?
En tant qu'élue du 15e arrondissement, je vous mets en garde contre le démantèlement des services remarquables de l'hôpital Boucicaut. Les habitants du 15e sont scandalisés par ce gaspillage.
Vous justifiez la vente des terrains par la nécessité de financer l'hôpital Georges-Pompidou.
Les Parisiens auraient préféré un nouvel hôpital moins gigantesque et des centres hospitaliers de quartiers maintenus.
Vous constatez, par ailleurs, un déficit en lits de psychiatrie infantile juvénile. Les associations de parents d'enfants et d'adolescents handicapés mentaux se lamentent de ne pas trouver de lieux d'accueil dans Paris et d'être obligées de les envoyer souvent à des centaines de kilomètres avec des répercussions financières et affectives considérables.
Un projet de création d'un centre sur une infime partie du site de Boucicaut présenté par une association, et soutenu par le Maire du 15e avait été rejeté par la majorité de notre Conseil, il y a quelques années, avec la scandaleuse bénédiction de Mme BARZACH parce qu'il ne fallait pas gêner l'A.P. - H.P. qui prévoyait déjà de spéculer sur ces terrains. C'est la vérité... et rien n'a encore été fait !
Madame HERMANGE, j'espère que vous pourrez convaincre l'A.P. - H.P. qu'il faudrait utiliser au moins une partie de ces bâtiments pour ces jeunes handicapés mentaux. Cela n'empêcherait pas l'A.P. - H.P. de vendre le reste.
Le développement de structures de proximité dans Paris pour les personnes âgées est une bonne orientation. Même si elles se substituent malheureusement bien souvent aux hôpitaux de proximité.
Il est important que les personnes âgées ne se retrouvent pas déracinées, exilées en grande couronne.
Je me réjouis de la création d'un groupe de réflexion associant l'A.P. - H.P., la D.A.S.E.S., la médecine de ville et le secteur associatif afin de trouver des réponses aux problèmes spécifiques des soins gériatriques et gérontologiques.
Vous avez raison de rappeler que le S.I.D.A. touche particulièrement l'Ile-de-France et Paris, où il est la première cause de décès des hommes de 25 à 44 ans.
En France comme à Paris, les autorités ont tant tardé à prendre les mesures qui s'imposaient pour lutter efficacement contre cette terrible épidémie. Vous avez raison de souligner le rôle moteur qu'ont joué - et je rajouterai - que jouent encore le S.I.D.A. et les associations dans l'amélioration du fonctionnement de l'hôpital au profit de l'ensemble des patients.
Le succès de la consultation, pour malentendants à la Pitié-Salpêtrière, en partenariat avec l'association " AIDES ", intéressant des personnes bien au-delà du seul S.I.D.A., est un bon exemple.
Le développement de l'hospitalisation à domicile en est un autre. La toxicomanie est un fléau qui nécessite une volonté politique et une action forte et courageuse.
Comme vous le soulignez, 50 % des toxicomanes traités par l'A.P. - H.P. en novembre 1995 étaient séro-positifs pour le V.I.H., 40 % pour l'hépatite B et 70 % pour l'hépatite C.
Dois-je rappeler qu'il a fallu attendre 1986 pour libérer la vente des seringues ? 1993 pour que se développent timidement les programmes de substitution ?
Le nombre de lits agréés pour les cures de sevrage reste encore très insuffisant malgré leur augmentation de 34 en 1994, à 78 aujourd'hui.
Concernant les prisons, l'A.P. - H.P. apporte son concours à la prise en charge sanitaire des détenus parmi lesquels on retrouve beaucoup de toxicomanes et de malades du S.I.D.A.
Ce concours est néanmoins fort modeste face aux besoins et à l'état sanitaire déplorable dans les prisons.
Pour conclure, je regrette que nous n'ayons pas, dans votre rapport, l'évolution tant sur les dernières années, que dans le projet 2000, des budgets pour les élections spécifiques de l'A.P. - H.P. développés dans le chapitre 3. Car c'est par une traduction chiffrée qu'on peut juger d'une volonté d'orientation politique.
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Merci, Madame.
La parole est à Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Monsieur le Maire, mes chers collègues, la présentation du rapport annuel de l'A.P. - H.P. 1996 intervient au moment où le mouvement de grève des internes des hôpitaux, mais aussi de l'ensemble du personnel hospitalier prouve la détermination de tous à ne pas laisser les contraintes d'austérité nuire à la qualité de l'offre de soins. C'est dans ce contexte économique et politique que nous constatons que certaines données de l'Observatoire de la santé publique concernant l'Ile-de-France sont inquiétantes.
Ainsi, la Région connaît un taux de mortalité infantile en progression. Les décès pour cause de cancer du poumon et du sein sont en forte hausse à Paris, de même que les décès pour cause de toxicomanie et de S.I.D.A., les deux n'étant pas forcément liés.
Je voudrais d'ailleurs dénoncer, car je n'interviendrai pas à nouveau à ce sujet lors du vote du budget du Département, la baisse de 66 % de la subvention accordée aux associations de malades, même si pour cette épidémie on constate une régression en 1996 imputable à la diffusion des trithérapies dont le nombre de bénéficiaires doit être étendu. De plus, la Région, en particulier Paris, est sous-équipée en hôpitaux de long séjour pour les personnes âgées.
Concernant les soins de courte durée, la première restructuration, entre 1988 et 1993, a déjà supprimé 8 % des lits d'hospitalisation, alors que l'augmentation du nombre des entrées atteignait 6 %. Cette évolution s'est poursuivie en 1996, où le nombre d'admissions a augmenté de 10,4 % pour l'hospitalisation de jour par rapport à 1995. Autant dire que les besoins, en augmentation continue, nécessitent la mise en oeuvre des moyens supplémentaires.
Arguant de la nécessité de s'adapter aux nouvelles technologies hospitalières, ces premières restructurations ont déjà bien mis à mal de nombreux services par des diminutions dramatiques de personnel, quand ce n'est pas des suppressions de services entiers ou même d'hôpitaux.
Aujourd'hui, il faut savoir qu'en maternité par exemple, les patientes sortent la plupart du temps un jour et demi ou deux jours après avoir accouché, faute de lits pour pouvoir les garder plus longtemps !
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Ce n'est pas vrai !
Mme Liliane CAPELLE. - Si, c'est vrai ! Tous les jours, je vous donne des exemples !
La restructuration de l'ensemble des urgences de l'A.P., outre qu'elle est contestable dans son choix de regrouper ces services en quelques pôles et ainsi de supprimer nombre d'urgences de proximité - bien sûr hâtivement qualifiées de peu fiables - se fait également dans l'incohérence : certains services, tel celui de Rothschild réduit à une plate-forme, sont supprimés après que des millions de francs ont été employés à les transformer en services de pointe.
La médicalisation des services par l'augmentation des recrutements des gardes senior a été entreprise, mais les recrutements sont encore peu nombreux : 20 recrutements de médecins senior depuis 1990. Ces évolutions ne masquent pas les insuffisances en matière d'urgence de proximité et les faibles coordinations entre les services d'urgence et la médecine de ville. Je regrette qu'aucun calendrier ne précise ces mises en réseau, ainsi que la mise en place effective d'une équipe psychiatrique dans l'ensemble des services d'accueil des urgences.
La suppression partielle de Broussais et des établissements Laënnec et Boucicaut, au profit d'une méga-structure qu'est l'hôpital Georges-Pompidou, est un non sens d'ailleurs reconnu par Dominique COUDREAU, directeur de l'A.R.H., sur le plan financier, mais j'ajoute sur le plan hospitalier et humain.
Ces hôpitaux à taille humaine, bien insérés dans leur environnement géographique, pouvaient à la fois jouer leur rôle d'hôpitaux de proximité et abriter des services internationaux reconnus. Je pense par exemple au service cardiologique à l'hôpital Broussais.
Paris souffre également d'un grand manque de lits de suite : 0,4 lit pour 1.000 habitants à Paris ; 1,4 lit dans la grande couronne. Et ce n'est pas les quelques créations de lits de suite distribuées au compte-gouttes pour les années à venir, en particulier dans ce qui restera de l'hôpital Broussais, qui rétabliront une situation très déficitaire, à l'origine des déplacements des patients vers la lointaine banlieue. Ce sont les personnes âgées, les enfants, les patients en psychiatrie les plus concernés par ces déplacements, alors que ces personnes requièrent la plus grande attention de leur environnement immédiat.
L'A.P. - H.P. prétend répondre au défi de l'évolution des techniques médicales et au service des malades, dans un contexte de rigueur budgétaire imposée par les tutelles et la mise en place des mesures prévues par les ordonnances du 24 avril 1996. Mais l'A.P. - H.P. est peut-être en sursis en 1997 par rapport à d'autres entités hospitalières.
Au moment où la situation économique se dégradant, réapparaissent des maladies que l'on croyait vaincues comme la tuberculose, où se développe le saturnisme chez les jeunes enfants, il est inquiétant de constater que l'A.P. - H.P. s'adapte aux conditions financières et aux techniques hospitalières, mais pas aux nouveaux besoins de la population, y compris la partie la plus déshéritée de celle-ci.
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Si vous voulez bien conclure...
Mme Liliane CAPELLE. - Je crois que le sujet est important !
La réduction des budgets des hôpitaux généraux - 0,8 % et 2,40 % des hôpitaux psychiatriques en région parisienne va se traduire par des redéploiements, en fait par un gel de postes. Or, ces mesures budgétaires ont été prises sans que soient réellement évalués l'activité des hôpitaux et les besoins des populations. Les données socio-sanitaires de la Région Ile-de-France montrent les insuffisances de notre système de soins.
Ceci ne sera pas de nouveau sans conséquence sur certains services de l'A.P. - H.P. et explique le malaise des personnels dans l'ensemble des hôpitaux.
L'évaluation de la qualité des soins et de la sécurité des malades telles que les prévoient les ordonnances du 24 avril 1996, laissent entrevoir l'émergence d'une sorte de " guide Michelin " des hôpitaux. Que deviendront les hôpitaux qui n'auront pas d'étoiles... et la population environnante ?
Ne régressons-nous pas vers une tendance où le malade n'est plus un usager qui a automatiquement des droits, mais un client que l'on soignera avec des moyens différents selon sa capacité à payer ? Car quand l'hôpital public est ainsi attaqué, c'est l'égalité d'accès aux soins qui est remise en cause.
Avec les ordonnances 1996 aux objectifs contradictoires, l'A.P. - H.P. résistera-t-elle aux pressions de son environnement ? Il est urgent que notre système de soins soit repensé non plus selon des structures productrices de soins, mais selon les activités médicales qui correspondent mieux à la demande et aux besoins réels des malades.
Un dernier sujet d'interrogation : M. CORDIER vient de démissionner vendredi 21 mars après avoir assisté mercredi 19 mars au dernier conseil d'administration de l'A.P. Ce départ annonce-t-il un changement de direction dans la politique hospitalière de l'A.P. - H.P. ? Lequel ? Avez-vous des informations sur la nomination d'un nouveau Directeur général ?
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes du Mouvement des citoyens, socialiste et communiste).
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - La parole est à M. DREYFUS.
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - Monsieur le Maire, vous êtes un peu notre tuteur puisque, aujourd'hui, c'est vous le Maire de Paris pour quelques instants. Est-ce que vous n'êtes pas surpris que, pour discuter d'un budget de 30 milliards, nous soyons si peu nombreux et que si peu de temps nous soit donné ?
Vous n'êtes pas surpris, Monsieur le Maire, mes chers collègues, qu'alors que nous discutons très tranquillement et avec sérénité, j'en suis sûr, du budget de l'A.P., près de 30 milliards, nous a dit Mme Marie-Thérèse HERMANGE, nous ayons appris, le lendemain du Conseil d'administration du mercredi 19 mars, la démission du directeur général ?
Je sais que son successeur sera désigné en conseil des ministres. Je sais que Mme Marie-Thérèse HERMANGE n'y peut rien, et je la crois bien volontiers quand elle nous a dit qu'elle n'était pas informée lors de la séance du mercredi 19. Mais je me permettrai de vous dire, mes chers collègues, qu'il s'agit là d'une sorte de cohabitation ; c'est comme lorsque, dans un couple, l'un des deux reçoit l'assignation au divorce alors que, justement, ils avaient passé la soirée ensemble !
(Rires sur les bancs des groupes socialiste,communiste et du Mouvement des citoyens).
Je crois pouvoir vous dire qu'il y a des défauts de communication, à l'évidence, et qu'il est quand même regrettable, alors que ce sont les élus qui doivent contrôler l'A.P., alors que le Maire de Paris est président du Conseil d'administration, nous soyons les derniers informés. A l'évidence, dans le couple Assistance publique - Mairie de Paris, il y a un couac, vous en conviendrez avec moi !
D'autre part, je voudrais vous dire car je suis obligé d'être succinct, qu'il y a des intentions très louables lorsqu'on lit le rapport de l'Assistance publique mais on s'aperçoit que lorsqu'on nous propose quelque chose - imbrication entre le médical et le social, qui d'entre nous serait en désaccord avec une telle proposition - il n'y a aucune traduction dans la réalité.
Mais, passons au fait.
L'Assistance publique ce sont 4 missions fondamentales : les soins, la recherche, la formation et la prévention.
Aujourd'hui, si chacun d'entre nous veut sans passion être un peu objectif, on doit constater qu'il doit être quand même très difficile à la nouvelle direction de l'Assistance publique, quel que soit le Directeur nommé en Conseil des Ministres, de maintenir la qualité des prestations dans ces quatre domaines lorsque vous constatez que les recettes, les produits de l'activité hospitalière vont être en diminution de 4 % grosso modo. Quand vous constatez que l'ensemble des recettes annexes va être en diminution de 14,70 %, vous voyez une diminution des recettes et vous devez constater par ailleurs que les charges de l'Assistance publique, et vous n'y pouvez rien mais c'est aussi l'une des conséquences du contexte de l'environnement social, vont s'accroître très sensiblement.
L'Assistance publique doit s'adapter à l'évolution des maux. Il y a le S.I.D.A., je ne reviendrai pas là-dessus, quels que soient les efforts et les initiatives prises par l'Assistance publique, c'est un complément de charge qu'elle doit supporter.
D'autre part, vous avez un développement de la précarité et c'est l'Assistance publique qui va prendre en charge un certain nombre de centres, que ce soit " Arc en Ciel " ou " Baudelaire ", c'est un complément de charge au regard d'une diminution des recettes.
En outre, l'Assistance publique doit s'adapter à l'évolution de la population concernée par l'offre de soins et reconnaissons entre nous que dans le cadre des restructurations immobilières envisagées, personne n'y peut rien, la Mairie de Paris pas davantage que la Direction de l'Assistance publique, il n'y aura pas ces compléments de recettes envisagés par suite des cessions d'actifs immobiliers qui sont envisagées.
M. CHÉRIOUX. - C'est le Gouvernement socialiste qui les a décidés et vous le savez bien !
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - Je ne porterai pas tous les péchés d'Israël ni, nous tous, pas tous les péchés des Gouvernements socialistes depuis le Front populaire !
M. CHÉRIOUX. - Il faut être cohérent !
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - La cohérence, c'est de vous dire, mes chers collègues, qu'il y a aujourd'hui d'autres obligations à la charge de l'Assistance publique et que nous ne voyons pas comment on pourra maintenir, comme l'a très bien dit Mme CAPELLE précédemment, la qualité des soins qui sont aujourd'hui donnés.
Alors, je sais que vous allez me dire que mon minutage est expiré mais je voudrais vous répondre qu'il me semble assez aberrant de demander au Maire de Paris de désigner un certain nombre d'élus pour siéger au sein d'un Conseil qui a à apprécier un budget de 30 milliards de francs, alors même que l'on nous minute ici un certain nombre d'instants très brefs. Ce n'est pas possible.
Je voudrais vous dire, Monsieur le Maire, en conclusion, qu'il y a quand même un problème dans ce pays et le Conseil de Paris n'en est pas responsable, mais nous sommes le pays d'Europe où il y a le plus fort taux de malades du S.I.D.A., de toxicomanes, de malades d'hépatite C ou d'alcooliques. Il est évident que les soins de prévention sont ici essentiels. Il est non moins évident que le budget de l'Assistance publique ne nous rapporte aucune initiative suffisante en la matière et je voudrais vous dire, Monsieur le Maire, qu'il ne s'agit pas encore de revendiquer pour les élus de proximité d'autres pouvoirs. Je crois que c'est pour tous les membres du Conseil qu'il s'agit ici de revendiquer un certain nombre de pouvoirs suffisants pour aider l'Assistance publique à subsister car, aujourd'hui, ce n'est quand même pas l'effet du hasard si, simultanément, nous avons une grève quasi générale dans la moitié des C.H.U. et hôpitaux de province, une diminution très sensible des crédits de la santé et enfin la démission d'un Directeur général de l'Assistance publique désigné par le précédent Maire de Paris et en lequel il avait toute confiance.
Il n'est pas possible, sans extrapoler, que la situation actuelle se pérennise, sans quoi il n'y aura plus d'Assistance publique. Etes-vous bien sûr que le Conseil de Paris n'en sera pas un peu responsable ? Merci.
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - La parole est à M. LHOSTIS.
M. Alain LHOSTIS. - Monsieur le Maire, dans son introduction à son rapport annuel 1996 d'activité de l'A.P. - H.P., Mme HERMANGE, vice-président délégué du Conseil d'administration affirme qu'un " des éléments marquants de la situation à l'A.P. - H.P. est le fait que l'ensemble des équipes médicales et soignantes de cet établissement ont intégré la contrainte budgétaire forte ".
Cette contrainte, ajoute-t-elle, " tous s'accorde à reconnaître qu'elle est incontournable " et, pour faire bon poids, elle explique que le plan d'économies a été atteint grâce à l'effort de tous.
De nombreux personnels l'ont déjà démenti en participant à de multiples actions et depuis deux semaines le mouvement des internes, étendu aux chefs de clinique, a un objectif : non au rationnement des soins, oui au droit de soigner en fonction des progrès de la médecine. Les manifestations de dimanche, et celle, nationale, qui rassemblera non seulement les internes et les chefs de clinique mais l'ensemble des forces sociales, annoncée pour jeudi, s'inscrivent en faux face à vos affirmations.
Le deuxième élément notable relevé par Mme HERMANGE est l'anticipation du Plan 2000 qui prévoit la fermeture de plusieurs hôpitaux et de nombreux services.
Les personnels, les médecins, des élus pour les hôpitaux Broussais, Rothschild, Saint-Louis, Avicenne entre autres, ont déjà massivement exigé une réécriture de la copie. Ils ont obtenu certains reculs mais dans ces établissements et plusieurs autres, les actions se poursuivent.
Le troisième élément marquant serait, selon le rapporteur, la " contagion des petites structures essaimées " - encore que s'agissant de Broussais par exemple, on se demande si l'on peut le classer dans cette catégorie - pour faire place aux établissements ayant, je cite, " des masses critiques " suffisantes en taille et en volume d'activité, et d'ajouter que " le projet d'hôpital européen Georges-Pompidou répond à cette préoccupation ".
" Cet hôpital devra être la vitrine de l'application concrète et pragmatique de la réforme hospitalière voulue par le Gouvernement ", mais et là le " mais " est de taille, le super Préfet sanitaire, M. COUDREAU, le Directeur de l'Agence régionale d'hospitalisation nommé par le Premier Ministre, comme un vulgaire loubard, jette un pavé dans la vitrine. Il vient de déclarer au journal " La Croix ", le 3 mars dernier, à propos de ce futur hôpital : " C'est une erreur stratégique majeure, cet hôpital est beaucoup trop gros, il coûte très cher à construire et là où il est situé, on n'en avait pas besoin puisqu'il desservira un secteur sanitaire déjà saturé en offres de soins ".
Je vous l'ai dit l'autre jour au Conseil d'administration, Madame le Président, c'est lui qui décide aujourd'hui. Vous êtes sous sa sujétion. Il y a donc un gros hiatus et on se demande qui dit vrai et qui dirige la manoeuvre.
M. COUDREAU a maintenant en vertu des décrets découlant des ordonnances d'avril 1996 et du plan " JUPPÉ ", les pleins pouvoirs ; alors, on peut craindre le pire, d'autant qu'à à peine plus d'un an de l'ouverture de l'hôpital européen Georges-Pompidou, le projet médical de l'établissement qui devait être adopté par le Conseil d'administration de l'A.P. - H.P. le 19 mars dernier, a été retiré de l'ordre du jour à l'ouverture de la séance, après avoir fait l'objet de deux textes modificatifs de dernière minute, à la première rédaction adressée aux administrateurs.
Cela sent la fébrilité et sans doute résulte de la difficulté à présenter un projet médical, dont l'élaboration ne parle pas prioritairement des avancées techniques et médicales et des besoins, mais d'enveloppes préétablies par des technocrates, à surtout ne pas dépasser.
Mais à part cela, Madame le rapporteur, tout va très bien, tout va très bien.
Pourtant, il faut que je vous dise, le Directeur général de l'A.P. - H.P. vient de démissionner, au lendemain de la réunion du C.A. de l'A.P. sans que cela n'ait été évoqué, à aucun moment, au cours de cette réunion.
Certes, chacun est libre de changer de métier - l'ancien Directeur général en a déjà trouvé un - mais comment, pourtant, ne pas noter que ce départ intervient dans cette situation que je brosse à grands traits ? Il traduit à sa façon le malaise qui traverse toute l'A.P. - H.P.
Cette formidable institution mondialement reconnue vit au rythme des amputations de moyens. On exige de rogner sur tout et, en dépit de vos affirmations, Madame, on touche au personnel.
Dans chaque établissement, des dizaines d'emplois vont disparaître sous le voile pudique du mot " redéploiement ". Evidemment, on a du mal à trouver les services où vous allez redéployer et qui bénéficient donc de ces redéploiements et qui verraient ainsi leurs effectifs se renforcer.
Les équipes de nuit, dans de nombreux établissements, n'en peuvent plus et se sont mises en lutte. D'ailleurs, Mme HERMANGE écrit dans son rapport, à propos des services de maladies infectieuses dans lesquels on soigne le S.I.D.A. : " L'A.P. - H.P. devra porter attention au phénomène, je cite, d'épuisement ressenti par les personnels soignants ".
Je vous suggère, Madame, de renforcer les effectifs. Ce sera une marque d'attention très appréciée des infirmières et des aides soignantes.
Dans sa lettre de cadrage 97-98, il ne pensait pas partir, à ce moment-là, le Directeur de l'A.P., l'ancien Directeur général...
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Voulez-vous conclure ?
M. Alain LHOSTIS. - ... écrivait, au 30 janvier... Vous n'avez pas interrompu mon prédécesseur, qui a parlé beaucoup plus longuement que moi... il écrivait : " Valoriser notre richesse humaine, c'est comprendre que la qualité du soin suppose pour tous les domaines de notre activité des femmes et des hommes, je cite toujours le Directeur général, bien formés, des conditions de travail sans cesse améliorées, au total la reconnaissance de chacun ".
La traduction de ces affirmations, c'est " un effort d'économie " de 300 millions, après avoir opéré en 1996 une saignée du même montant.
Le service public est bien mis à mal et a de plus en plus de difficulté à répondre à l'attente des usagers. Si l'on prend l'exemple des urgences, nombre de Parisiens font la douloureuse expérience d'heures d'attente sans que le personnel qualifié et dévoué puisse s'occuper d'eux, pour qu'ensuite on les dirige sur des établissements privés.
L'hôpital Lariboisière, qui fut un temps un modèle de S.A.U. étouffe sous l'accueil de plus de 50.000 patients, un chiffre plafond fixé par l'A.P. - H.P. alors que les urgences de Saint-Louis sont toujours menacées, certes plus de fermeture totale, les personnels, les médecins, la population des arrondissements concernés s'étant fortement mobilisés.
On peut citer d'autres exemples de menaces sur le service public, comme celle pesant sur l'hôpital Broussais pour lequel vous vous refusez, Madame, à publier officiellement le rapport du professeur HUMBERT et à le soumettre au Conseil d'administration de l'A.P.
On peut également relever le refus de financer le pôle d'oncologie de l'hôpital Avicennes alors que ce projet est soutenu par une grande partie de la communauté médicale et surtout par tous les grands spécialistes de la lutte contre le cancer ainsi que tous les élus, quelle que soit leur opinion, du Département de la Seine-Saint-Denis.
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Monsieur, il faut conclure.
M. Alain LHOSTIS. - La vice-présidente déléguée de l'A.P. écrit dans son rapport qu'elle " sait pouvoir compter sur toutes les femmes et les hommes de l'A.P. - H.P. pour collaborer - je la cite - à cette magnifique entreprise ".
Ils entendent, en effet, participer à une magnifique aventure humaine, celle de toujours mieux soigner, mieux entourer, mieux prévenir, mieux guérir et c'est pour cela qu'ils luttent contre votre entreprise de destruction de cet outil exceptionnel, ce lieu de soin, de prévention et de recherche magnifique qu'est encore l'A.P. - H.P., grâce à son personnel, grâce à ses médecins.
(Applaudissements sur les bancs des groupes communiste, socialiste, et du Mouvement des citoyens).
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - Monsieur LHOSTIS, je voulais simplement vous dire que vous avez parlé une minute et demi de plus que votre prédécesseur.
M. Henri MALBERG. - Qu'est-ce qu'une minute...
M. Gérard LEBAN, adjoint, président. - C'est cinq minutes par orateur et c'est pour tout le monde la même chose.
La parole est à M. LAFAY.
M. Philippe LAFAY. - Monsieur le Maire, mes chers collègues, Paris était la première ville en France à s'être dotée d'un véritable plan d'ensemble pour lutter contre le S.I.D.A.
Le Maire de Paris a, en effet, souhaité construire une politique d'ensemble afin d'aborder tous les problèmes, qu'il s'agisse de l'information, du dépistage, des soins, du suivi, de la recherche et tout ceci accompagné d'une approche psychologique et sociale.
De ce plan d'ensemble, trois grands axes d'action ont pu être définis : la prévention, le dépistage, la solidarité.
Depuis maintenant de nombreuses années, Paris a développé des campagnes d'information et de sensibilisation des Parisiens. Il fallait, par ces campagnes, combattre l'ignorance tout en s'opposant à toute forme d'exclusion.
Une mobilisation sans précédent a pu être mise en place avec notamment le service d'information téléphonique, les équipes mobiles d'intervention et de prévention du S.I.D.A. et le service municipal de désinfection pour la collecte des seringues usagées.
De même, les centres de dépistage ont permis dès leur origine de toucher l'ensemble de la population parisienne. Ces centres de dépistage occupent un rôle primordial, non seulement pour éviter la transmission involontaire du virus mais également pour bénéficier le plus tôt possible des traitements médicaux qui freineront l'évolution de la maladie.
Enfin, troisième axe de la politique parisienne, la solidarité.
Je rappellerai à ce sujet que Paris a souhaité favoriser au maximum les dispositifs de soutien au malade. Une des formes essentielles est constituée par le maintien à domicile, qui permet aux personnes atteintes par le S.I.D.A. de vivre dans leur environnement et d'éviter ce sentiment d'exclusion ou de marginalisation généré par l'hospitalisation.
La Municipalité parisienne a donc voulu parfaire le plan de lutte contre le S.I.D.A. en permettant aux malades, quel que soit leur niveau de ressources, de rester dans les meilleures conditions possibles dans leur cadre de vie quotidien. C'est pourquoi une aide très importante a pu être attribuée aux nombreuses associations intervenant dans ce domaine.
Ainsi, une aide à la vie courante, en complément des soins dispensés par l'hôpital, permet la mise en place de l'aide ménagère pour les tâches journalières et le service de garde-malade pour assurer une présence de nuit auprès du malade.
Tels sont, rapidement brossés, les dispositifs mis en oeuvre ces dernières années par Paris pour lutter contre le S.I.D.A.
Cependant, l'heureuse progression des traitements, avec notamment la trithérapie, modifie considérablement l'activité du service d'hospitalisation à domicile de l'A.P. - H.P. dans le cadre de sa prise en charge. En effet, dès septembre 1996, l'importante progression des admissions de malades du S.I.D.A. s'est effondrée. A partir du mois de novembre 96, le nombre des admissions de malades en H.A.D. diminue de 50 % et cette évolution semble se confirmer pour les mois suivants. Ainsi, de novembre à mars, la diminution des admissions est de 45 %.
La baisse des journées, par contre, est beaucoup moins importante puisqu'elle n'est que de 17 % sur la même période, ce qui confirme les constatations sur la forte dégradation des malades admis en hospitalisation à domicile, qui requièrent des soins plus complexes et plus longs que précédemment.
L'alourdissement croissant de la pathologie S.I.D.A. en H.A.D. peut être attribué à deux facteurs : la diminution considérable des malades autonomes ne nécessitant pas un accompagnement spécifique et ne présentant pas de problèmes sociaux et la progression, comme je l'ai dit, de la trithérapie qui permet l'allongement de la durée de vie des malades mais se traduit, lorsque la H.A.D. s'avère nécessaire, par une augmentation des pathologies associées et une aggravation de l'état de dépendance.
Cette évolution récente a pour conséquence un accroissement de la durée moyenne des visites des infirmières H.A.D., notamment des visites de nuit, une augmentation du nombre de visites par malade, des prescriptions médicales plus lourdes, antibiotiques et antirétroviraux, une demande en kinésie plus forte, et un accroissement de la charge sociale concernant principalement le nombre d'heures de ménage.
A ceci s'ajoute la nécessité de développer l'observance des prescriptions trithérapiques pour éviter que le malade qui ne suit pas les indications du praticien ne risque de créer des résistances au traitement lui-même. Le succès de la trithérapie se constate en effet au prix d'une observance très stricte de la prescription. Même s'il est difficile d'établir une prévision cohérente, compte tenu de l'évolution récente constatée, il n'en reste pas moins que l'hospitalisation à domicile aspire à des moyens supplémentaires afin de satisfaire la demande de prise en charge des malades du S.I.D.A.
Ces moyens sont de deux ordres, tout d'abord en financement concernant les médicaments, les enlèvements des déchets, les actes médicaux, les transports et les matériels médicaux et ensuite en moyens de personnel médical et non médical, notamment pour le service de nuit.
Il importe donc aujourd'hui, compte tenu de la diminution des admissions des malades en S.I.D.A. et dans le même temps de la prise en charge des cas très lourds qui requièrent des soins plus complexes et plus longs que l'Assistance publique et la Ville de Paris, tous deux associés, dans le même combat, adaptent leur aide à ces nouveaux développements. En effet, un effort tout particulier doit être porté pour concentrer l'outil financier vers des structures de soins et de maintien à domicile et de redéfinir avec les associations les orientations de leur action qui avait pour certaines d'entre elles tendance à déborder parfois sur des préoccupations plus médiatiques qu'opérationnelles.
Les orientations définies dans le rapport annuel de l'Assistance publique notamment concernant l'hospitalisation à domicile font apparaître clairement une adaptation rapide à l'évolution de la demande avec l'arrivée des antiprothéases, et l'association de plusieurs molécules d'anti-rétroviraux dans le traitement de cette infection.
(M. le Maire de Paris reprend place au fauteuil de la présidence).
Pour conclure, Monsieur le Maire, mes chers collègues, je reste persuadé que l'ensemble des actions de lutte contre le S.I.D.A., et même si dans ce domaine il faut rester prudent et à la mesure des exigences, offrent les moyens qui permettront de s'adapter aux nouvelles évolutions thérapeutiques.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci.
Monsieur le Professeur IZRAEL, vous avez la parole.
M. Victor IZRAEL. - Monsieur le Maire, mes chers collègues, je vais maintenant vous parler de l'hôpital, et vous en parler gravement.
Je m'associe en préambule à Mme Marie-Thérèse HERMANGE pour exprimer mon profond attachement à l'A.P. - H.P., qui est ma " maison " depuis toujours. Et c'est par fidélité et affection envers l'A.P. - H.P. que je me ferai ici l'avocat du diable.
L'hôpital est en proie à une profonde désespérance, et les élus ne devraient jamais oublier que l'hôpital est à la fois un baromètre, et une chambre d'amplification, des états d'âme de la Ville.
Vouloir réduire le malaise hospitalier à des sursauts corporatistes ou à des réflexes primaires de sauvegarde de l'emploi et des salaires, serait une grave erreur.
Les causes de la grogne hospitalière sont à la fois conjoncturelles, structurelles, formelles. Mais je n'adopterai pas ce plan académique. Permettez-moi de vous livrer quelques réflexions spontanément jaillies chez un homme qui vit l'hôpital au quotidien.
I - Le malaise des personnels soignants hospitaliers, médecins compris, se nourrit tout d'abord d'un profond sentiment d'injustice, et dans cette réaction viscérale je dissèque 6 composantes.
1°) Premièrement.
Ils ont le sentiment d'être les victimes expiatoires d'un phénomène de société non maîtrisé, quel que soit le pays ou le gouvernement en place.
D'un côté ils sont soumis, de la part des populations, à une obligation croissante de moyens, et aussi aujourd'hui de résultats, qui correspond à une mutation profonde de notre société, il faut bien en prendre conscience, et qui implique qu'on engage des dépenses croissantes.
D'un autre côté ils sont soumis, de la part des pouvoirs publics, qui ont besoin de réaliser des économies coûte que coûte, à une restriction drastique des crédits donc des moyens.
2°) Deuxièmement.
Ils ont le sentiment d'être les boucs émissaires d'un système d'organisation sociale non maîtrisé, cette fois propre à notre pays, et qui ne date pas d'aujourd'hui.
Dans ce système, on confond à loisir " dépenses de santé " et " dépenses de soins ", et l'ensemble est financé par des prélèvements obligatoires. Les " dépenses de santé " recouvrent des dépenses à caractère social, considérées comme intouchables, et ce sont les " dépenses de soins " qui sont taillables et corvéables à merci.
Que dirait un observateur, venu d'une planète lointaine, de tous les paradoxes de ce système ?
C'est quand l'impôt rentre mal, donc que le pays va mal, que les gens ont le moins de moyens de se faire soigner, alors que c'est le moment où ils en ont le plus besoin.
C'est le système de soins qui permet aux gens de vivre plus vieux, mais pour nourrir les vieux on rançonne le système de soins, c'est-à-dire celui-là même qui permet d'augmenter l'espérance de vie.
Et si d'aventure notre Martien était hospitalisé à l'A.P. - H.P., après un accident de soucoupe volante, que penserait-il en constatant que, la nuit, il n'y a bien souvent qu'une seule infirmière pour tout un étage de soins intensifs ? La nuit où surgissent les angoisses et les paniques, et que l'on sonne longuement, et que personne ne répond...
Et quel serait son étonnement d'apprendre que, dans le même temps, notre organisation sociale est si complexe, que la Sécurité sociale à elle seule doit recourir en permanence à 180.000 emplois salariés pour la gérer ? Car il y a en France 180.000 fonctionnaires de la Sécurité sociale pour 120.000 médecins en exercice, soit 1,5 fonctionnaire de la Sécurité sociale pour un médecin en exercice. Et encore, les 120.000 médecins inscrits au Conseil de l'Ordre et donc considérés comme étant en exercice ne sont-ils pas tous des prescripteurs, loin s'en faut.
Et notre hôte de se demander pourquoi ces fonctionnaires de la Sécurité sociale ne participeraient pas à l'effort de solidarité nationale de maîtrise des dépenses de santé ? Et notre visiteur de se dire, avec son bon sens martien, que, en simplifiant la gestion, ces drôles de terriens pourraient dégager des économies ; avec ces économies alléger les charges des P.M.E. et des P.M.I., et leur permettre ainsi de créer des emplois à valeur ajoutée ; et avec la valeur ajoutée ainsi produire, créer des emplois supplémentaires, tout en contribuant à financer sereinement le système des soins ?
Mais ce n'est là, je le concède, qu'un raisonnement de Martien.
3°) Troisièmement, je reviens sur le terrain.
Les personnels soignants hospitaliers sont amers, non parce qu'ils assument avec abnégation un travail dur et éprouvant, au contact permanent de la souffrance et de la mort : c'est leur vocation ; mais parce que, en guise de reconnaissance, tout ce qu'ils écopent en retour de la part de la société pour laquelle ils se dévouent, ce sont des mesures qui vont encore aggraver les conditions si pénibles dans lesquelles ils travaillent.
4°) Quatrièmement.
Ils sont désabusés car non seulement leurs conditions de travail vont se dégrader, mais encore leur charge de travail va augmenter, alors même qu'on réduit les effectifs.
Les technocrates n'ont sans doute pas prévu tous les effets pervers d'une maîtrise comptable, et en particulier l'émergence de " systèmes D ". Il est évident que, pour rester dans son enveloppe budgétaire, chacun va essayer de diriger sur le voisin tout ce qui revient cher.
C'est ainsi que, de plus en plus, l'A.P. - H.P. reçoit les " loupés ", les " moutons à 5 pattes ", les cas " lourds " qui nécessitent des traitements longs et coûteux, qu'on ne souhaite pas prendre en charge ou continuer à prendre en charge ailleurs.
Mais n'est-ce pas la mission de l'hôpital public d'accueillir tous ceux qui se confient à lui, sans discrimination ni réserve ?
Le processus est déjà bien engagé. La preuve en est que la D.M.S. (durée moyenne de séjour) à l'A.P. - H.P., qui tendait régulièrement à décroître ces dernières années, s'est stabilisée à 7,9 jours en 1996, et pour les services lourds s'allonge à nouveau.
5°) Cinquièmement.
Les personnels soignants hospitaliers sont choqués dans leur éthique, car ils sont aux premières loges pour savoir que le rationnement des budgets, appliqué à l'hôpital, je dis bien appliqué à l'hôpital, conduira inéluctablement à une forme de rationnement des soins.
Quand un service hautement spécialisé de cancérologie se voit signifier que son budget " médicaments " va être gelé voire diminué, alors que toutes les études ont montré qu'il devrait augmenter de 15 % par an pour intégrer les médicaments nouveaux, il n'y a qu'une seule alternative :
- ou bien on diminue le nombre de malades qu'on accepte de soigner : et les patients refusés seront pris en charge par des structures moins spécialisées, avec une sécurité moindre et un risque accru de morbidité et de mortalité, et probablement d'ailleurs des surcoûts ! ;
- ou bien on diminue le quota de médicaments par malade : et la seule marge de manoeuvre est de restreindre les médicaments dits de " confort ", qui, en cancérologie, sont représentés par les " anti-émétiques ", médicaments qui empêchent de vomir, et " les facteurs de croissance ", qui après une chimiothérapie empêchent que les globules blancs ne tombent trop bas et évitent ainsi les septicémies.
Tous ces médicaments, les anti-émétiques récents - les plus puissants mais aussi les plus coûteux - et les facteurs de croissance - tous récents et tous coûteux - vont ainsi être réservés à certains patients, soumis à des chimiothérapies particulièrement agressives, et sélectionnés selon des règles dites de " bonne pratique ".
Mais, quelle que soit la qualité du prescripteur, il y aura toujours un nombre de patients qui pâtiront de ne pas avoir été sélectionnés, de ne pas avoir bénéficié d'une couverture plus large.
6°) Sixièmement.
Enfin, et je parle maintenant plus spécifiquement des médecins hospitaliers, ils sont amers, car c'est à eux que va échoir, en bout de chaîne, la responsabilité de la décision finale, dans des situations parfois déchirantes.
Un collègue spécialiste de neuro-radiologie interventionnelle m'a rapporté le cas suivant, qui s'est passé il y a une quinzaine de jours : un homme de 62 ans est admis en urgence avec une hémorragie cérébrale, par rupture dans le cerveau d'un anévrisme, c'est-à-dire d'une malformation d'une artère. Dans cette situation très grave, la seule possibilité thérapeutique est de monter une sonde par l'intérieur, en empruntant le trajet des artères, pour aller colmater la brèche qui saigne en libérant à son niveau une sorte de bouchon plastique visqueux. Sinon, c'est la mort inéluctable.
Il y a encore peu de temps, on aurait raisonné ainsi : il n'a que 62 ans, même s'il en paraît plus, si on tente le coup, on lui donne tout de même 25 % de chances de s'en sortir, contre rien ; c'est une intervention coûteuse, mais la vie n'a pas de prix ; on y va.
Aujourd'hui, le raisonnement qui a été tenu a été le suivant : il a tout de même 62 ans, et un âge physiologique supérieur ; il n'a que 25 % de chances de s'en sortir, et peut-être avec des séquelles ? Si on y va, on va grever notre budget annuel, qui est déjà sérieusement entamé alors que nous ne sommes qu'en mars ; et quand le même cas se présentera à nous en novembre, chez un jeune homme de 20 ans cette fois, nous n'aurons plus de moyen de traiter.
Le geste potentiellement salvateur n'a pas été tenté.
Vous êtes choqués ? Et moi donc !Mais il ne faut pas se faire d'illusions, il faut être conscient que ce type de choix va nous être imposé de plus en plus. Dans un autre pays européen, il a été officiellement déclaré qu'au-delà d'un certain âge, l'accès à une unité de soins intensifs était interdit.
Il est possible qu'il n'y ait pas d'autre voie, que la société prise à la gorge soit acculée à ce type de comportement. Mais, au moins, qu'on laisse au vestiaire les oeillères et l'hypocrisie : que la société détermine ses choix en toute connaissance de cause ; qu'elle les assume avec lucidité ; et qu'elle les fasse connaître avec courage.
II - Est-ce à dire que les personnels hospitaliers sont opposés à une réforme de l'hôpital ?
Absolument pas, au contraire.
Ils sont conscients de la nécessité de le réorganiser, de le moderniser, de le rendre plus performant à moins coût.
Ils s'organisent d'ailleurs spontanément en comités de réflexion, et font corps avec les personnels administratifs, qui sont dans la même galère, et qui s'avèrent remarquablement dévoués et disponibles pour la recherche commune des meilleures solutions.
Mais ils savent que les mesures purement comptables n'aboutiront à rien, en tout cas pas pour ce qui est de l'hôpital.
Dans un premier temps, elles permettront sans doute de racler les fonds de tiroir. Mais les économies réalisées ne seront ni conséquentes, ni durables, tant que l'on ne se sera pas attaqué au fond du problème, qui tient à la structure même de notre système hospitalier.
A cet égard, les vices de l'A.P. - H.P. sont les suivants, mais je ne puis aujourd'hui, faute de temps, que les énumérer et les survoler.
1°) Une colossale lourdeur administrative qui ralentit tout, rigidifie tout, qui fait disparaître la notion même de rendement et de performance.
2°) Une centralisation administrative excessive.
3°) L'absence d'évaluation.
4°) L'absence de politique réelle de redéploiement.
5°) L'absence de prise en considération de la dimension hospitalo-universitaire de l'A.P. - H.P.
6°) L'absence de la prise en compte de la spécificité des effectifs médicaux.
Je m'arrête au passage sur ce point, parce qu'il est rarement soulevé, mais pourtant capital. La double appartenance, hospitalière et universitaire, crée des goulots d'étranglement qui interdisent pratiquement toute titularisation à la plupart de nos médecins.
Les meilleurs restent cependant, avec un simple statut de vacataire. Or, c'est à eux que l'on s'attaque aujourd'hui en première ligne pour réaliser les économies faciles, alors qu'ils constituent les forces vives du corps médical hospitalier.
7°) L'absence de réelle ouverture de l'hôpital sur la ville.
8°) Enfin, l'absence d'une vraie politique d'ensemble de l'A.P. - H.P., coordonnée et prévisionnelle, à court, moyen et long termes.
III - Notre martien, sur la voie du retour, a plongé du firmament un dernier regard de synthèse sur nous.
Et il a réalisé que tous nos déboires avaient peut-être un dénominateur commun : c'est que nos responsables quels qu'ils soient n'ont jamais connu qu'un seul langage, celui de la réglementation administrative, et n'en imaginent pas d'autre. Ils sont tombés dedans quand ils étaient petits. Ils savent être restrictifs, coercitifs, mais rarement incitatifs. Quand se présente un problème, on crée une nouvelle commission ou une nouvelle agence, et on met en place une nouvelle réglementation, et de nouveaux contrôleurs.
Un établissement de l'A.P. - H.P. sera aujourd'hui géré par un directeur et ses sous-directeurs ; un directeur général et un secrétaire général, entourés des 1.200 fonctionnaires du siège, eux-mêmes sous la dépendance des deux directions (Direction de la Santé et Direction des Hôpitaux) du Ministère de tutelle ; le président du Conseil d'administration ; le directeur de l'Agence régionale, doté de pouvoirs pharaoniques, encore que l'A.P. - H.P. sorte plus ou moins de sa sphère d'influence, laquelle sphère d'influence empiète sur celle de la D.R.A.S.S., qui continuera cependant à gérer partiellement l'hôpital, tandis que les C.R.O.S. vont continuer à établir les S.R.O.S. (Schémas régionaux d'organisation sanitaire) ; pendant ce temps, les Caisses d'assurance maladie tiendront étroitement les cordons de la bourse ; et, pour couronner la pièce montée, la toute nouvelle Agence nationale pour l'évaluation et l'accréditation des établissements de santé (A.N.A.E.S.) s'apprête à évaluer, à distance, l'ensemble des établissements français, et leur appliquer la procédure d'accréditation au rythme de 800 établissements par an sur cinq ans, ce qui, quand on connaît la complexité d'un établissement hospitalier, laisse totalement rêveur...
Le temps est-il loin où, par dessus une seule infirmière qui découpe une compresse, seront doctement penchés douze gestionnaires qui lui indiqueront chacun dans quel sens il faut couper la compresse pour réaliser des économies ?
Et notre Martien nous aurait naïvement demandé : est-ce cela que vous appelez le surréalisme ?
Entre temps, il a repris pied sur sa planète. Il s'est souvenu que malgré tout il avait été bien soigné à l'A.P. - H.P., que somme toute il portait de l'affection à ces Français un peu fous, et il nous a adressé un message de conseils et d'amitié.
Ce message, je viens de le recevoir, et je le décrypte pour vous :
" 1°) Simplifier ;
2°) Clarifier ;
3°) Redéployer équitablement ;
4°) Evaluer ;
5°) Déconcentrer responsabilité, gestion quotidienne, et garder pouvoir fort pour coordination et stratégie ;
6°) Descendre terrain pour concerter, et trouver idées ;
7°) Retrousser manches... "
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Paris-Libertés " et " Rassemblement pour Paris ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci, Monsieur le Professeur.
M. ASSOUAD a la parole.
M. Lionel ASSOUAD, maire du 14e arrondissement. - Monsieur le Maire, je ne vais pas suivre mon ami, le Professeur IZRAEL, au long de tous les chemins sur lesquels il nous a emmenés, au moins aura-t-il élevé le débat. Et c'est une différence, je dois le dire, avec ce que nous avons entendu tout à l'heure.
Mon collègue, M. Tony DREYFUS, qui, avec son talent habituel, a joué sur le mot " couple " pour le travail en commun qu'avaient à exercer Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint au Maire de Paris, et M. Alain CORDIER, directeur général de l'A.P.
Je voulais dire à M. Tony DREYFUS qu'il s'est trompé totalement. Car c'était un couple médiéval, au sens où la femme n'avait pas accepté le mari. Il lui avait été imposé...
(Rires sur les bancs de l'Assemblée).
... et vous devriez savoir que ce n'est pas le Maire de Paris qui nomme le directeur général de l'Assistance publique, mais le Gouvernement en Conseil des ministres, et que M. Alain CORDIER, ce n'est pas une honte, a été nommé en Conseil des ministres en février 1993.
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - C'est ce que j'ai dit.
M. Lionel ASSOUAD, maire du 14e arrondissement. - Je dis bien, en février 1993. Donc, cette histoire d'amour, etc., vous ne l'avez peut-être pas très bien saisie !
Pour ma part, j'ai toujours dit à Jacques CHIRAC, l'ancien Maire de Paris, et j'ai dit à Jean TIBÉRI, notre actuel Maire de Paris, qu'il y avait un risque pour le Maire de Paris à être président d'une énorme entreprise médicale sur laquelle il n'a pas d'autorité réelle, puisque le directeur général, je le répète, est nommé en Conseil des ministres. Il reçoit ses ordres du Ministre de la Santé.
Cela dit, je dois constater que le Maire de Paris et Mme Marie-Thérèse HERMANGE - c'est un autre couple... -, sans pouvoir réel, ont au moins une telle volonté d'améliorer les choses qu'ils ont pu changer des événements qui étaient a priori désagréables, et je pense au 14e arrondissement où l'on nous a appris un jour que l'hôpital Broussais devait disparaître.
C'était une décision dont nous n'avions pas été avertis, qui avait été prise en 1991 et 1992 - dates qui, elles aussi, ont un sens dans l'histoire de notre pays et de Paris -. Et voilà que nous avons appris en 1995 seulement que l'hôpital Broussais devait disparaître.
Personne ne conteste à l'Assistance publique le droit d'avoir une stratégie réfléchissant à 2020, c'est évident. Mais on peut contester des décisions quasi-régaliennes qui ignorent totalement que les établissements de l'Assistance publique sont inscrits sur la terre de Paris, dans des quartiers de Paris, avec des gens qui vivent autour, et nous avons été scandalisés ! D'ailleurs, le 14e arrondissement, toutes tendances confondues, a voté un voeu demandant qu'on réétudie l'affaire de l'hôpital Broussais. Dans ce voeu, nous étions ensemble. Je crois un peu que les socialistes ont voté pour se dédouaner, puisque tout avait été décidé en 1991-1992... Quant aux communistes, ils n'ont cessé de vouloir nous faire croire qu'on allait supprimer des emplois, alors qu'il était clair qu'on n'en supprimerait pas.
Peu importe. Grâce à Marie-Thérèse HERMANGE, qui a obtenu du directeur général qu'il nomme le Professeur IMBERT, qui a remarquablement travaillé à une recherche sur Broussais - parce que nous n'acceptions pas que Broussais disparaisse et soit rayé comme cela de la carte - nous avons eu une réunion il y a quelques jours où nous avons pu apprendre que, sous réserve d'études nécessaires encore, Broussais resterait pour partie - et je dirai pour partie utile, et c'est cela qui est important - un lieu médical, avec maintien des pavillons Leriche et des Mariniers, avec l'arrivée probable de Sainte-Marie, avec l'accueil de ce qu'on peut appeler le traitement des pathologies contemporaines urbaines, avec Nova-Dona contre la toxicomanie, un service d'oncologie, de rééducation cardiaque et vasculaire, et j'en passe.
Ce que je voulais dire, c'est que cela prouve que les élus peuvent avoir et doivent avoir raison normalement contre une administration qui décide en ignorant totalement la réalité de la terre sur laquelle elle est implantée.
Pour ma part, je me réjouis qu'à force d'avoir résisté pendant un an et demi, nous arrivions à trois résultats : conserver des activités médicales dans les bâtiments qui méritaient d'être maintenus à Broussais, favoriser une alliance entre l'A.P. et l'hospitalisation privée, à travers l'installation d'un ensemble qui s'appelle Sainte-Marie, s'appuyant logistiquement par Saint-Joseph, et enfin à libérer des terrains où il y aura des constructions qui feront venir un certain nombre de personnes qui vont vivifier ce quartier qui s'anémiait.
Donc, en définitive, avec des acteurs jouant chacun leur partition et leur rôle, nous arrivons maintenant à une solution qui est heureuse, et j'en remercie Marie-Thérèse HERMANGE et encore une fois le Maire de Paris, Jean TIBÉRI.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Très bien. Merci.
M. BLET a la parole, et tout de suite après M. le Professeur CABROL.
M. Jean-François BLET. - Monsieur le Maire, la lutte contre toutes les formes d'exclusion est l'un des sept grands engagements pris par l'Assistance publique dans son " Projet 2000 ".
Le devoir pour l'hôpital de soigner toutes les personnes avec des soins d'égale qualité, quelles que soient leurs ressources et leur situation sociale, est heureusement rappelé.
Mais qu'en est-il dans les faits ?
Un certain nombre de dysfonctionnements nous paraissent inacceptables en matière de soins, nous vous les soumettons brièvement.
En effet, la réalité dans certains hôpitaux de l'Assistance publique est parfois toute autre dès lors qu'on est S.D.F., toxicomane ou étranger.
Les trois situations que je vais porter à votre connaissance ont été relevées récemment dans un même hôpital.
Premier exemple : une jeune femme sans domicile fixe, toxicomane, est adressée pour hospitalisation aux urgences de l'hôpital Lariboisière par le médecin du centre médical d'une O.N.G. en raison d'un grave ulcère étendu et infecté de la jambe et d'une anémie profonde (6 grammes d'hémoglobine alors que la normale est au-dessus de 12). L'hospitalisation est refusée. Il faudra la protestation du médecin de l'O.N.G. pour que la patiente soit adressée en psychiatrie, d'où le médecin hospitalier la transférera vingt-quatre heures plus tard dans un service de médecine qui la gardera six semaines.
Deuxième exemple, tout aussi aberrant : une autre jeune femme, également S.D.F. et toxicomane, est adressée également pour hospitalisation aux urgences de Lariboisière pour une salpingite. Refus d'hospitalisation. Précisons qu'une salpingite est une infection des trompes nécessitant des perfusions d'antibiotiques et comportant un risque important de stérilité en l'absence de traitement rapide et adapté. Finalement, la patiente sera admise, mais dans un autre hôpital...
(Mouvements divers sur les bancs de l'Assemblée).
Je vois que ces cas dramatiques passionnent la représentation parisienne ! Cela se passe dans des hôpitaux de Paris, dont nous avons la responsabilité !
Un homme de 40 ans, S.D.F. et toxicomane, est adressé pour hospitalisation aux urgences de l'hôpital Lariboisière avec un abcès nécrosé du bras et une fièvre à 40 degrés faisant suspecter une septicémie. Refus d'hospitalisation et renvoi sur l'assistante sociale pour délivrance du traitement le lendemain ! Intervention du médecin du centre l'ayant adressé pour protester contre ce refus d'hospitalisation et l'administration du traitement par une assistante sociale. Réponse de l'hôpital : " Pour ces patients-là, c'est comme ça ! "
Le médecin du centre demande alors un courrier de motivation du refus d'hospitalisation qui, bien évidemment, ne sera jamais délivré, le service d'urgences déclarant alors au patient : " Puisque nous avons eu des pressions, nous allons vous garder ". La seule cohérence d'une telle attitude, c'est de tout faire pour éviter d'hospitaliser " ces patients-là " !
Ces refus scandaleux d'hospitalisation survenus dans un même hôpital montrent la réticence de l'Assistance publique à appliquer réellement le principe du soin égal pour tous.
Que dire ensuite des consignes données au personnel des hôpitaux de ne pas utiliser les services de traduction d'inter service migrants avec lequel l'Assistance publique a théoriquement un contrat ? Ce service met en effet à la disposition de l'Assistance publique des traducteurs par téléphone pour permettre les consultations médicales ou sociales avec les personnes ne parlent pas ou mal le français. L'utilisation de traducteurs coûterait trop cher.
C'est ainsi qu'on en vient à pratique des examens gynécologiques sans paroles, des consultations muettes, des révélations de séropositivité au conjoint parlant français et au mépris du secret médical . L'Assistance publique ambitionne-t-elle de devenir un pôle d'excellence en médecine vétérinaire ?
L'Assistance publique a multiplié depuis quelques années la création d'espaces précarité. Là encore, la volonté affichée de prendre en compte les situations de précarité doit être saluée.
Mais comment peut-on justifier la mise en place au sein de l'hôpital de lieux spécifiques pour les exclus ? Au nom de quelle nécessité doit-on les cantonner en un lieu précis de l'hôpital ? Pourquoi les démunis n'iraient-ils pas comme tout le monde consulter directement dans le service dont ils ont besoin ?
Il faut que cesse cette logique d'apartheid du soin contraire au principe d'égalité des patients, il faut stopper la dérive qui nous mène à créer une nouvelle spécialité : la pauvrologie.
C'est possible et cela se pratique couramment à l'hôpital Bichat où seul un signalement informatique caractérise ces personnes afin que l'assistance sociale affectée à la cellule " démunis " puisse les repérer et travailler à l'ouverture de leurs droits sociaux. Pour le reste, ces patients sont orientés comme tout le monde dans les services hospitaliers. Cet exemple, unique, à notre connaissance, doit être encouragé et développé.
Rappelons que réglementairement toute personne présente sur le territoire national depuis plus de trois mois a droit à l'aide médicale hospitalière. C'est donc plus de 90 % et non les 60 % atteints par l'Assistance publique, des personnes sans droits sociaux qui peuvent les recouvrir grâce à un accompagnement social adapté.
Nous suggérons, à ce sujet, pour lutter contre la complexité des démarches soulignées par votre rapport, l'ouverture dans les hôpitaux de l'Assistance publique d'antennes de la Caisse primaire d'assurance maladie et du Centre communal d'action sociale.
Les patients, aidés par les assistantes sociales, recouvreraient plus facilement leurs droits et n'y renonceraient pas du fait de la multiplicité des démarches et des lieux d'établissement, nécessaires à l'obtention des différents documents exigés.
Sur la toxicomanie, la création des E.C.I.M.U.D. (équipes de coordination et d'intervention auprès des malades usagers de drogue) a amélioré l'accueil et la prise en charge des patients toxicomanes. Les E.C.I.M.U.D. ont montré leur capacité à diffuser dans l'hôpital une culture de la prise en charge des toxicomanes.
Il faut créer une E.C.I.M.U.D. dans chaque hôpital de l'Assistance publique, ce qui n'est pas malheureusement le cas actuellement.
Autre problème : les populations défavorisées présentent souvent un état dentaire catastrophique qui constitue en outre un obstacle réel à leur réinsertion sociale.
Les actions de l'Assistance publique, en ce domaine, sont dramatiquement insuffisantes. La santé dentaire est oubliée par l'Assistance publique. De plus, dans les rares centres existants (Garancière Délibéros), aucune travail d'accès aux droits sociaux n'est réalisé ce qui rend encore plus aléatoire la réalisation des soins. L'Assistance publique doit impérativement mettre en place un programme en faveur de la santé dentaire des personnes démunies.
Enfin la priorité affichée de développement des alternatives à l'hospitalisation ne se traduit guère dans les faits : en 4 ans, de 1992 à 1996, les hospitalisations à domicile n'ont progressé que de 4 % alors que sur la même période, le total des admissions progressait de 8 %.
Pourtant les demandes des personnes âgées, des malades du S.I.D.A. et de nombreux autres devraient l'emporter sur les freins corporatistes et conservateurs mis au développement de l'hospitalisation à domicile.
Telles sont les lacunes les plus criantes auxquelles il faudrait enfin remédier dans les mois qui viennent. Nous souhaitons que les moyens financiers nécessaires à la réalisation de ces différents objectifs soient enfin alloués à l'Assistance publique et nous espérons que Mme HERMANGE aura à coeur de régler ces différents dossiers.
Je vous remercie, Monsieur le Maire, de votre attention.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Monsieur BLET, croyez bien que c'est une très mauvaise méthode pour notre Assemblée. On peut dire ce qu'on pense dans un minimum de temps.
Monsieur BLET, pas de démagogie, vous avez le temps de parler, de dire votre sentiment. Vous pourriez aussi parler pendant 10 heures... il y a de quoi ! Votre argument ne tient pas la route.
Monsieur CABROL, vous avez la parole.
M. Christian CABROL, adjoint. - Merci, Monsieur le Maire.
Je voudrais parler sereinement et sans passion pour dire que je ne suis pas d'accord avec ce que vient de dire mon collègue IZRAEL.
J'ai 50 ans d'expérience dans l'A.P. J'y suis rentré en 1944, derrière les chars de Leclerc dans une A.P. qui avait souffert énormément. J'ai connu toute l'évolution de cette magnifique machine à soigner. Je dois dire que les conditions étaient terribles, très difficiles et on a toujours eu l'appui inconditionnel de l'administration.
Oh, ce n'était pas facile. Nous avons vécu des périodes extrêmement difficiles et je dois dire que grâce au dévouement de tous, mais aussi de l'administration, de ses directeurs, nous avons toujours pu faire face.
Je dois dire aussi qu'après ces années extrêmement difficiles, l'A.P. a fait un effort considérable pour moderniser ces hôpitaux, pour transformer ces salles de 40 lits en chambres particulières et cela continue.
J'ai pu créer tout seul, à la Pitié-Salpêtrière, un service de chirurgie cardiaque où il n'y avait rien.
Est-ce que vous croyez que si l'A.P. ne m'avait pas aidé, j'y serai arrivé tout seul ? Par contre quand j'ai voulu faire le projet de l'institut du coeur, centre cardiologique de la Pitié-Salpêtrière, c'est Jacques CHIRAC, Premier Ministre, lors de la première cohabitation qui m'a permis de le faire, et pendant 8 ans, le Gouvernement socialiste a bloqué ce projet totalement, alors qu'il était logique et qu'il était monté dans l'intérêt des Parisiens.
Vous en portez l'énorme responsabilité, Messieurs les socialistes !
Alors maintenant lorsque j'entends tout ce que vous pouvez raconter, je suis écoeuré. Je voudrais vous dire que ce n'est pas comme cela qu'on soignera les malades. On ne les soignera pas en descendant dans la rue. Moi j'y ai passé des jours et des nuits à l'hôpital. Il y a du travail dans les hôpitaux. Ce n'est donc pas le moment d'aller se promener !
La population nous voit peut-être, à tort, comme des Saint-Vincent-de-Paul. On doit l'être. On ne choisit pas de faire ce métier pour être nanti et avoir de l'argent. On ne choisit pas ce métier pour faire fortune. On choisit ce métier pour travailler jour et nuit, car c'est cela qu'il faut faire !
A ce moment-là, on bénéficie de la considération des autres.
Si vous croyez que les médecins bénéficieront de la considération de la population, s'ils continuent à agir comme cela, je ne suis pas d'accord. On doit d'abord imposer le respect par son attitude et son exemple, avant d'aller réclamer quoi que ce soit dans la rue !
Merci, Messieurs.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Je vous remercie, Monsieur le Professeur.
Mme HERMANGE a la parole.
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Monsieur le Maire, je voudrais remercier Philippe LAFAY de son intervention et je voudrais remercier vivement Christian CABROL des propos qu'il vient de tenir.
Moi aussi j'ai été choquée par la vivacité de ce débat et les propos qui ont été tenus par certains dans cette Assemblée.
Je voudrais d'abord répondre à Victor IZRAEL qui est intervenu plus sur la politique sanitaire du Gouvernement que sur la politique de l'A.P. - H.P. Je voudrais lui dire que nous ne sommes pas ici dans un Parlement et qu'à ce titre, je ne pourrai pas lui répondre.
Mais lorsque Victor IZRAEL conclut en disant qu'il est important de simplifier, de clarifier, d'évaluer, de déconcentrer, de retrousser ses manches pour aller sur le terrain, il me semble que, précisément, c'est l'objectif de la réforme hospitalière qui devrait remédier à la démotivation du personnel par la création des centres de responsabilité, au manque d'évaluation par les procédures d'accréditation de la qualité des soins qui permettra de véritablement médicaliser la mesure des résultats des services et donc de remédier aux injustices et à une meilleure répartition des vacations par exemple entre les équipes les plus dynamiques et les moins dynamiques.
Quant à l'hospitalo-centrisme, la réforme hospitalière prévoit la création de réseaux de soins. Je suis convaincue que l'A.P. - H.P. saura, d'ici la fin de l'année, mettre en place quelques réseaux de soins comme quelques centres de responsabilité.
En liaison avec Claude GRISCELLI, nous avons le souci effectivement, lui en tant qu'adjoint chargé de la santé, et moi en tant qu'adjoint chargé de l'Assistance publique, de faire en sorte que l'hôpital s'ouvre sur la Ville et qu'il n'y ait plus ce cloisonnement entre le médical et le social afin d'éviter un certain nombre de redondances, et permettre une meilleure politique de prévention. C'est dans ce sens en tout cas que la réforme voulue par le Gouvernement sera mise en oeuvre à l'A.P. - H.P. Il faut qu'elle soit accélérée dans sa mise en oeuvre. Je m'y emploierai.
Je voudrais aussi dire à Victor IZRAEL qui a cité un chiffre de 180.000 agents de Sécurité sociale pour 120.000 médecins qu'il n'y a pas seulement l'assurance maladie, il y a aussi l'assurance vieillesse dans ce ratio ainsi que les allocations familiales. Il est donc inexact de rapporter le nombre d'agents aux seuls Martiens.
Je voudrais dire amicalement que je ne suis pas une Martienne, mais il le sait, que je vais beaucoup sur le terrain et que je suis convaincue que la réforme hospitalière qui sera mise en place à l'Assistance publique, au niveau parisien comme au niveau national - puisqu'au niveau national nous sommes le pays qui dépense le plus pour notre santé, sans en avoir pourtant les meilleurs résultats -, montrera bien qu'on peut faire mieux en allouant mieux les ressources.
Monsieur BLET, vous avez cité un certain nombre de cas anormaux. Il faut être attentif bien sûr, et les services administratifs comme les directeurs d'hôpitaux doivent être attentifs à ce que ces cas ne se présentent plus. Bien évidemment, le premier but des centres d'accueil pour démunis qui sont situés à l'intérieur de l'hôpital est d'abord de leur faire retrouver leurs droits à la Sécurité sociale, et plus de 60 % les retrouvent.
Enfin, vous avez dit une contrevérité : vous avez dit qu'il n'y avait pas de service de traduction à l'intérieur des hôpitaux. Je suis allée récemment à l'hôpital Tenon pour ne pas le citer, visiter le service de maternité. Il y avait 11 traducteurs pour accueillir les personnes de nationalités étrangères. Il ne faut pas dire un certain nombre de contrevérités.
A celles et ceux de l'opposition qui sont intervenus sur le départ du Directeur général, je dirai que le Directeur général est un adulte. S'il avait des déclarations à faire le jour du Conseil d'administration, c'était à lui de les faire. Je crois qu'il a longuement réfléchi. Il n'est pas haut fonctionnaire, il a choisi de faire carrière en entrant dans une entreprise privée. C'est son choix, je n'ai pas de commentaire à faire sur ce choix.
Je voudrais dire à l'opposition que j'ai été aussi choquée par leurs propos car, une fois de plus, vous venez de nous dire que vous avez le monopole de ceux qui sont les plus faibles. Durant toute la journée, vous avez égrené que nous ne faisions pas assez dans le secteur de la solidarité. J'ai même entendu Mme CAPELLE tout à l'heure dire qu'on faisait des choses bien en ce qui concerne les S.D.F., mais que c'était suffisant maintenant et qu'il fallait travailler pour celles et ceux qui étaient en voie d'insertion. Et maintenant, vous ajoutez aux précaires, les malades !
Je vous dis que je suis scandalisée par le fait qu'on puisse élaborer sa politique à partir de celles et ceux qui souffrent dans leur corps. Alors qu'au quotidien, ce sont les personnels, les soignants, les médecins, les travailleurs sociaux qui remplissent leur mission avec compétence et professionnalisme et qui, elles et eux, savent de quoi ils parlent.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
A M. LHOSTIS qui a sorti un certain nombre d'extraits des propos que j'avais formulés lors des voeux exprimant que " je ne suis pas pour ce qui n'est pas la proximité ", " je préfère les services avec des masses critiques suffisantes "...
M. Alain LHOSTIS. - C'est dans votre rapport !
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Dans mon rapport, oui.
Simplement, mon rapport s'adapte à la réforme hospitalière. Le rapport de l'A.P. - H.P. s'adapte à la réforme hospitalière puisqu'il convient, pour que les centres de responsabilité soient créés, d'avoir des services de masse critique suffisante. C'est ce que j'ai voulu dire, Monsieur LHOSTIS.
Deuxièmement, vous nous dites qu'en début de séance, lors du dernier Conseil d'administration, j'ai retiré de l'ordre du jour le projet des structures médicales de Georges-Pompidou.
Le projet des structures médicales de Georges-Pompidou, je le connais parce que, depuis un an et demi, j'en entends parler ! Si je l'ai retiré de l'ordre du jour, c'est parce que j'avais reçu la veille une lettre de l'organisation syndicale que vous soutenez, la C.G.T. m'indiquant que le projet des structures médicales n'était pas passé devant l'organisation syndicale centrale qui s'appelle le C.T.E. Pour respecter la loi, j'ai donc demandé à l'administration de retirer ce projet de l'ordre du jour. J'ai même indiqué qu'il y aurait une séance exceptionnelle du Conseil d'administration en respectant les formes, c'est-à-dire de façon à ce que le C.T.E. puisse examiner, avant le Conseil d'administration, le structures médicales de Georges-Pompidou, et puis ensuite le Conseil d'administration. Vous le savez bien, je l'ai dit au Conseil d'administration.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
M. Alain LHOSTIS. - Cela prouve bien votre précipitation. Vous oubliez les actes essentiels que vous devez faire !
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, rapporteur. - En ce qui concerne l'hôpital Avicenne, nous avons réaffirmé récemment aux responsables de la Seine-Saint-Denis et de l'hôpital Avicenne que nous avons la volonté de faire de cet hôpital un centre de cancérologie lourd et qu'en conséquence nous travaillons sur ce projet. C'est la raison pour laquelle, avec Jean de SAVIGNY et les équipes médicales et administratives, nous avons réuni tout récemment les responsables partie prenante à la réalisation de ce projet afin qu'il voie le jour le plus rapidement possible.
Enfin, Monsieur LHOSTIS, je vous dirai qu'en ce qui concerne le S.I.D.A., nous n'avons pas de honte à avoir : depuis le début de l'épidémie, nous avons créé 1.050 emplois. Nous n'avons pas de honte à avoir sur ce dossier.
A Mme CAPELLE qui affirme que dans les services de maternité on ne reste qu'un jour et demi à deux jours lorsqu'on accouche, je dirai que pour avoir visité tous les services de maternité de l'A.P. - H.P. puisqu'il y a actuellement un groupe sur la périnatalité, il y a un seul service, un seul qui garde ses parturientes pendant deux jours. Tous les autres ont une durée moyenne de trois jours à trois jours et demi.
En ce qui concerne votre affirmation sur la suppression ou la réduction des médecins seniors, c'est une contrevérité ; on maintient le nombre de postes.
En ce qui concerne la suppression de l'hôpital Broussais, M. le Maire du 14e a rappelé tout à l'heure ce que nous avions la volonté, en liaison avec Mme CATALA, de faire pour cet hôpital afin que, dans la réorganisation, cet hôpital ait toujours un certain nombre d'activités médicales qui sont des activités de proximité qui permettront donc à Broussais de perdurer ; je suis convaincue du devenir de cet hôpital dans la mesure où il y aura notamment le maintien d'un service de médecine interne, le maintien d'un service de rééducation vasculaire, un centre orthodontaire nécessaire pour la population du 14e et d'autre part des activités liées aux pathologies de la Ville.
Enfin, à M. DREYFUS et à Mme CAPELLE, je voudrais leur rappeler que nous n'avons pas diminué les personnels de l'A.P. - H.P. Effectif total : 83.000 salariés ; en 1996, augmentation des effectifs médicaux et non médicaux par rapport à 1987 de 0,6 %. Il y a donc une augmentation des agents au lit du malade de 1,10 en 1997 à rapprocher du 1,7 en 1995.
Notre souhait est de répondre aux besoins de la population. C'est dans cet esprit, Madame SCHNEITER, que sera réorganisée toute l'hospitalisation sud qui avait été décidée, je vous le rappelle et je voudrais le rappeler aussi à M. DREYFUS par un Gouvernement qu'il soutenait, notamment par MM. KOUCHNER, TEULADE et Bérégovoy qui avaient donné instruction aux dirigeants de l'administration de l'époque de construire Georges-Pompidou avec deux conditions : la redistribution de 1.000 emplois et la vente des actifs Broussais, Boucicaut, Laënnec et Saint-Lazare pour financer cet hôpital.
C'était la volonté du Gouvernement de l'époque ; nous la respectons et nous vendrons une partie des sites hospitaliers. Je ne doute pas qu'un certain nombre d'emprunts seront nécessaires et que d'autres cessions d'actifs de l'A.P. - H.P. permettront de financer les 300 millions de logements que nous effectuerons dans ces hôpitaux, au bénéfice des agents de l'A.P. - H.P.
Les arguments en faveur de l'opération sont simples : d'abord, regroupement des plateaux techniques ; ensuite, augmentation des personnels au lit du malade et, troisièmement, ce qui était aussi important car cela aurait eu des coûts conséquents à terme, la mise en conformité des hôpitaux Laënnec, Broussais, Boucicaut qui aurait coûté à terme à la collectivité parisienne quelque 900 millions de francs.
Cette réorganisation de ces trois hôpitaux permettra de répondre aux besoins de la population des 7e, 14e et 15e arrondissements. Elle nous permettra, Madame SCHNEITER, de créer à Boucicaut un centre réservé aux adolescents car j'y tiens. Il est inadmissible que l'A.P. - H.P. ait seulement 88 lits de pédopsychiatrie alors que nous avons à l'Aide sociale à l'enfance 10.000 adolescents complètement " cassés " parce que, bien souvent, mal traités et nous avons l'intention à Boucicaut de réaliser un centre au bénéfice des adolescents.
C'est dans cet esprit que nous travaillons.
L'objectif de l'A.P. - H.P., Monsieur le Maire, mes chers collègues, est de répondre aux besoins de la population en dépensant toujours mieux dans un cadre budgétaire très strict. Je vous remercie, en tout cas, de contribuer à l'élaboration de cette politique.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris Libertés ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Je tiens à remercier Marie-Thérèse HERMANGE pour le travail qu'elle accomplit à l'Assistance publique en étant régulièrement sur le terrain.
Mes chers collègues, nous allons suspendre la séance jusqu'à 22 heures. Nous reprendrons l'examen des budgets spécifiques, notamment les T.A.M.
Je souhaite que chacune et chacun respecte bien le temps de parole.
A tout à l'heure.