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Novembre 1999
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Conseil Général
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5 - 1999 ASES 112 G Communication de M. le Président du Conseil de Paris, siégeant en formation de Conseil général, relative aux actions de la collectivité parisienne en faveur de la prévention et de la protection de la santé des Parisiens.1999 ASES 102 G Autorisation à M. le Président du Conseil de Paris, siégeant en formation de Conseil général, de signer : - un protocole avec l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris en vue de faciliter l'accès aux soins des personnes démunies ; - un protocole avec l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et le "S.A.M.U. social" relatif à la mise en œuvre d'une action de dépistage et de traitement de la tuberculose auprès des personnes sans domicile fixe ; - une convention avec la Ville de Paris et des associations à but caritatif ou humanitaire en vue de rendre plus lisible et de mesurer l'action de la collectivité parisienne en matière de prestations médico-sociales en faveur des personnes en situation de précarité

Débat/ Conseil général/ Novembre 1999



M. LE PRÉSIDENT. - Mesdames et Messieurs, je vous demanderai un peu de sérénité, les problèmes de santé sont des sujets importants. Parallèlement à la présentation du rapport d'activité de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, dont j'ai l'honneur de présider le Conseil d'administration, j'ai souhaité évoquer les problèmes de santé qui sont quand même d'une certaine importance ! Ce présent débat concerne également le projet de délibération ASES 109, relevant du Conseil municipal et relatif aux prestations effectuées par la D.A.S.E.S. au bénéfice de personnes en situation de précarité.
J'ai voulu, pour la première fois, vous présenter un bilan de l'action de la collectivité parisienne dans le domaine de la santé, une action que je mène en m'appuyant sur mon adjoint, le professeur GRISCELLI que je remercie tout particulièrement.
Pourquoi cette communication ?
Parce que la santé, comme la sécurité, fait partie des préoccupations majeures de nos concitoyens, parce que le sondage que j'ai réalisé au début de l'année, sur la santé, à Paris, nous permet de mieux cerner et comprendre les attentes des Parisiens pour mieux y répondre, parce qu'enfin dans ce domaine, comme dans celui de la sécurité, et comme dans tant d'autres, la Municipalité considère de son devoir de rappeler à l'État ses responsabilités, pour agir en partenariat avec lui, à chaque fois que c'est l'intérêt des Parisiens de pallier ses carences, lorsque cela est nécessaire et possible.
C'est dans cet esprit que j'ai prescrit aux services de la Ville, trois grands axes d'action : prévenir, informer et faciliter l'accès aux soins.
Ces priorités se concentrent, vous le savez, sur un certain nombre de sujets sensibles. Je citerai le suivi de la grossesse, notamment à l'égard des femmes les plus en difficulté.
Je pense aussi à la santé en milieu scolaire, avec notamment la mise au point d'un nouveau modèle de dossier médical informatisé.
A cet égard, je souligne que la Ville de Paris - fait unique parmi les communes de France - assume à la place de l'État, la totalité de la charge financière de la santé scolaire. La totalité !
Nous nous concentrons également sur l'information des jeunes et la prévention de la toxicomanie, du sida, et de toutes les conduites à risque, dont nous savons la dimension redoutable qu'elles prennent sur les adolescents.
Dans cette perspective, des structures itinérantes, les bus santé, permettront aux jeunes d'accéder plus facilement aux informations qui les concernent au premier chef.
Dans tous ces domaines, en partenariat avec l'AP-HP de Paris, la médecine libérale et les associations, la Ville accentue son effort, vous le savez, en direction des plus démunis et notamment des personnes privées de domicile, en particulier en ce qui concerne le dépistage et le traitement de la tuberculose.
Enfin j'ai souhaité que la Ville développe son action de prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques et invalidantes. Nous avons développé la prise en charge des personnes touchées par le SIDA. Nous allons développer la prise en charge des personnes atteintes par le cancer, avec l'agence "Cancer" de la Ville de Paris, que j'ai créée sur la proposition de mon adjoint, le Professeur Victor IZRAEL.
Cette agence coordonnera nos actions de prévention, de dépistage, et enfin je veux insister, d'accompagnement des malades et des anciens malades : campagne antitabac, mise en ?uvre du dépistage du cancer du sein pour toutes les Parisiennes de plus de 50 ans, création de lieux d'accueil et de suivi pour les malades et anciens malades ; ce sont là quelques-uns des chantiers qui attendent l'agence et répondent au v?u des Parisiens.
Toutes ces actions se feront naturellement en partenariat avec l'A.P.-H.P. et les médecins libéraux de Paris dont je salue le rôle qu'ils jouent dans notre Ville auprès de nos concitoyens.
Sur l'A.P.-H.P., mon adjoint, Marie-Thérèse HERMANGE, président délégué du conseil d'administration de ce prestigieux établissement répondra à toutes vos questions.
Du rapport d'activité de l'Assistance publique je veux retenir deux choses.
La première, c'est l'extraordinaire richesse humaine, médicale et scientifique pour Paris, pour l'Ile-de-France et pour notre pays que représente l'AP-HP.
La seconde, c'est la capacité constante à s'adapter et se moderniser que manifeste l'A.P.-H.P. et les personnels qui la font vivre.
Cette capacité se révèle d'autant mieux que le nombre des admissions continue d'augmenter et que les passages aux urgences connaissent une forte progression. Parce que l'A.P.-H.P. sert les Parisiens, parce qu'ils sont attachés à cette institution, parce qu'il faut préserver la capacité d'adaptation de cet outil unique, j'ai décidé que la Ville conclura avec elle une convention qui permettra l'affectation d'une subvention de 100 millions de francs. Cet argent ira en priorité à l'amélioration des services d'urgence avec 3 objectifs :
- mieux accueillir les patients ;
- diminuer l'attente ;
- séparer urgences médicales et urgences chirurgicales.
Des actions devront aussi être menées en faveur des personnes âgées, notamment afin de préserver leurs capacités de mobilité et plus généralement leur qualité de vie.
La Ville est fière et heureuse d'aider l'AP-HP. Il n'en demeure pas moins que cette institution ne pourra continuer sans dommages pour les Parisiens à subir les plans d'économie successifs que lui impose l'État et qui, depuis 1996, représentent une somme de 1,1 milliard de francs.
De même, avec de très nombreux élus, en France, je ne peux que m'inquiéter du projet de régulation autoritaire de la médecine de ville présenté par le Ministre au parlement. Je me félicite que la majorité sénatoriale ait proposé une rédaction du texte rétablissant une véritable relation contractuelle entre la médecine libérale et la C.P.A.M.
La même relation contractuelle doit être établie entre l'État et l'A.P.-H.P. notamment pour ce qui concerne l'établissement du budget de cette institution.
A cet égard, nous prendrons, et je prendrai mes responsabilités de président du Conseil d'administration de l'AP-HP. Telle est d'ores et déjà la signification du v?u soumis à votre approbation au nom de la majorité municipale.
Sur un sujet d'une telle importance, la santé des Parisiens, je suis certain, mes chers collègues, que nous saurons tous nous retrouver. Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes "Rassemblement pour Paris" et "Paris-Libertés").
M. LE PRÉSIDENT. - La parole est au Professeur IZRAEL.
M. Victor IZRAEL. - Monsieur le Président, mes chers collègues, un sur deux d'entre nous qui sommes dans cette enceinte et un sur deux de ceux qui devraient y être, et un sur deux de tous ceux qui sont à l'extérieur, dans Paris comme sur tout le territoire national seront un jour ou l'autre atteints par un cancer. Pour les femmes, la proportion est de 1 sur 3.
Un sur deux de tous ceux qui seront touchés, hommes ou femmes, succombera à son cancer.
Ces chiffres terribles, nous les connaissions. Ils viennent d'être confirmés par l'étude réseau-Francim publiée l'année dernière.
Pardonnez-moi de vous avoir brutalement fait descendre, depuis les hautes sphères du débat politique, vers des réalités dures et concrètes.
Maintenant que vous vous êtes regardé mutuellement et que chacun a pensé très fort que ce sera l'autre, laissez-moi vous dire pourquoi le cancer est un défi de santé publique à nul autre pareil.
1°) Le cancer : un immense défi de santé publique.
Le cancer est un immense défi de santé publique par le nombre de Français qu'il frappe : 240.000 nouveaux cas par an.
Le cancer est un immense défi de santé publique
par le nombre de Français qu'il tue : 145.000 morts par an.
A chaque jour qui passe, le cancer fait en France 400 morts. En comparaison, une pathologie très médiatisée, comme le SIDA, entraîne beaucoup moins de victimes :
- la population totale des hommes et des femmes atteints de SIDA dans l'hexagone représente 18.000 personnes dont environ la moitié (8.700) sont déclarées en Ile de France ;
- le SIDA, en 1997, a été responsable en France de 1.287 décès dont 186 à Paris. Dans le même temps, le cancer a entraîné en France 146.837 décès.
Ainsi, pour un Français qui meurt du SIDA, 115 Français meurent du cancer. Le cancer tue en trois jours autant de Français que le SIDA n'en tue en une année entière.
Le cancer est un immense défi de santé publique parce qu'il frappe tous les âges.
L'idée répandue selon laquelle le cancer serait l'apanage du sujet âgé est fausse. Toutes les tranches d'âge sont concernées. Et le cancer est même la cause la plus fréquente de décès prématurés puisqu'il est responsable à lui seul de 37% de tous les décès survenant avant l'âge de 65 ans.
Le cancer est un immense défi de santé publique parce qu'il ravage la vie de chaque individu sur lequel il s'abat :
- vie personnelle, sentimentale, sexuelle,
- vie familiale, sociale, professionnelle.
Pendant le traitement qui fait appel à des méthodes lourdes et qui peut durer des mois, voire des années, et après le traitement qui peut laisser des traces, les patients atteints de cancer, ont besoin :
- qu'on les informe,
- qu'on les accompagne psychologiquement et moralement,
- qu'on les aide contre l'exclusion sociale et économique,
- qu'on favorise leur réinsertion.
A cet égard, les premiers États généraux du cancer, qui se sont tenus à Paris en novembre 1998, ont fourni aux cancéreux et anciens cancéreux une tribune pour s'exprimer librement. Leurs expériences et leurs doléances sont consignées dans un " Livre blanc " édité par la Ligue nationale contre le cancer, et je vous recommande particulièrement la lecture de cet ouvrage édifiant.
Le cancer est un immense défi de santé publique parce que d'innombrables vies humaines pourraient être épargnées grâce à des actions de prévention de masse.
En effet, le cancer relève dans 70 % des cas de causes liées au mode de vie et à l'environnement, et l'éviction de ces causes pourrait permettre d'éviter la survenue de la moitié des cancers.
Le cancer est un immense défi de santé publique parce que d'innombrables vies humaines pourraient être épargnées grâce à des actions de dépistage de masse.
C'est en effet à un stade précoce qu'il faut découvrir les tumeurs, alors qu'elles sont encore petites et non disséminées, donc facilement curables, au prix d'un traitement simple.
Ainsi, des campagnes de dépistage de masse et gratuit de certains cancers, tels que le cancer du sein, à l'instar de celles qui ont été menées dans de nombreux pays et dans 23 départements français, mais jamais à Paris, doivent permettre d'éviter de nombreux décès (par exemple jusqu'à 30 % de décès dus au cancer du sein).
2°) Cancer et santé publique : un désengagement collectif.
Face à ce fléau au quotidien, comment réagissent la population et les pouvoirs publics ?
Paradoxalement, ce fléau est appréhendé par la population avec un certain fatalisme et il est géré par les pouvoirs publics avec une passivité certaine. Les causes de ce désengagement collectif sont multiples. J'en vois pour ma part au moins 3.
Dans l'opinion publique, le cancer est souvent considéré comme une fatalité de l'âge avancé, un mécanisme naturel qui prélude à une mort inéluctable à laquelle il faut se résigner quand on est vieux. Redisons-le, ce concept est faux : si la fréquence de la maladie augmente avec les ans, le cancer frappe tous les âges et il est la cause la plus fréquente de décès prématurés.
Dans l'inconscient collectif, le mythe du cancer - qui lui-même avait succédé au début du siècle aux mythes de la lèpre, de la peste, de la syphilis et de la tuberculose - a été supplanté par celui du SIDA. C'est le SIDA qui symbolise aujourd'hui la punition du ciel, la malédiction du destin qui pèse sur nous et sur laquelle chacun cristallise son angoisse existentielle.
Enfin, la politique de l'autruche est sans doute favorisée par une confiance excessive dans la science et la recherche.
Ce n'est pas qu'il ne faille pas avoir confiance dans la médecine qui fait des progrès époustouflants. Aujourd'hui, nous sommes capables de guérir un cas de cancer sur deux, ce qui est extraordinaire si l'on pense que, il y a quelques dizaines d'années, nous n'étions capables d'en guérir qu'un cas sur vingt.
Mais, dans les années quatre-vingt, on avait déjà la quasi-certitude que le cancer serait vaincu avant la fin du siècle.
Quand on participe aujourd'hui à un grand congrès international sur le cancer, on se trouve invariablement en proie à deux ordres de sentiments contradictoires : la fierté et l'espoir, mais aussi la modestie et le doute. Fierté et espoir devant la formidable percée dans la connaissance des mécanismes intimes de la vie et des dérèglements cellulaires qui aboutissent au cancer. Modestie et doute, devant l'extraordinaire complexité de ces mécanismes, et la multiplicité des cibles à atteindre.
Personnellement, je reste un chercheur optimiste, persuadé qu'une voie va être trouvée en dehors des sentiers où tous s'engouffrent aujourd'hui et qu'un bouleversement décisif dans le traitement des cancers surviendra dans un avenir raisonnable.
Mais en attendant ?
3°) Cancer et politique institutionnelle de santé publique : un bilan décevant.
Les malades et anciens malades qui se sont exprimés lors des États généraux du cancer sont unanimes pour constater que la prise en charge médico-sociale du cancer est aujourd'hui inadaptée.
Force est de reconnaître que les actions entreprises par les acteurs institutionnels de la santé publique sont disparates et dispersées, et que la lutte contre le cancer n'a pas bénéficié à ce jour de moyens suffisants.
Le Département de Paris.
La lutte contre le cancer et le suivi des anciens malades sont des obligations légales du Département de Paris, selon les termes mêmes de la loi du 19 décembre 1963, mais le Département de Paris n'a consacré en 1997 au cancer que 1,85 millions de francs en charges courantes pour l'entretien de matériels, et 5,5 millions pour l'activité de consultation en cancérologie des 5 centres médico-sociaux départementaux, activité d'ailleurs faible puisque seulement 6.500 consultations sont réalisées annuellement.
Dans le domaine des grandes actions collectives, le Département de Paris participe à la collecte du verre en faveur du Comité de Paris de la Ligue nationale contre le cancer, et à la Journée nationale de dépistage du mélanome. C'est peu.
La Région d'Ile-de-France, qui n'a pas d'obligation légale en matière sanitaire, ne prend aucune part dans la lutte contre le cancer.
La C.P.A.M. de Paris, qui est liée au Département par une convention cadre et trois conventions spécifiques, apporte au Département, en faveur du cancer une contribution annuelle royale de 0,5 million de francs, soit dix fois moins que pour les maladies sexuellement transmissibles hors S.I.D.A.
Et l'État ?
L'Etat n'a jamais réussi à développer une politique de santé publique à l'égard du cancer. L'effort national de prévention du cancer a été en 1998 de 315 francs par habitant, alors que la consommation annuelle de soins médicaux est de 12.000 francs par habitant.
Dans le même temps, l'État empoche chaque année 60 milliards de francs de taxes sur le tabac, dont il n'a reversé en 1998 que 23 millions en faveur de la lutte anti-tabagique, c'est-à-dire un demi-millième des recettes !
4°) Cancer et missions de santé publique : rôle des structures de soins et des associations caritatives.
Comment pallier le vide laissé par la carence des pouvoirs publics ?
Ce sont les structures soignantes et les associations caritatives qui assurent aujourd'hui, autant que faire se peut, les missions de santé publique à l'égard du cancer.
Les structures de soins, publiques et privées, dispensent aux malades des traitements généralement de bonne qualité. Mais pour combien de temps encore ? Car même en cancérologie les équipes subissent de plein fouet les conséquences des restrictions en personnels et en budget imposées par une politique de maîtrise des dépenses de santé conduite sans une véritable évaluation préalable des moyens et des besoins.
Ce sont pourtant les médecins et les personnels soignants qui, aujourd'hui, dispensent aux patients l'essentiel de l'information et le soutien psychologique indispensables.
Mais les personnels sont débordés et souvent dans l'incapacité d'accorder à chaque patient le temps d'écoute tant réclamé. Ils sont d'ailleurs peu formés à la psychologie en général et à la psycho-oncologie en particulier. Et l'on sait aussi que certains centres sont des usines déshumanisées, dans lesquelles le patient est ballotté, et ne revoit jamais deux fois de suite le même médecin et se sent réduit à la dimension d'un numéro de dossier.
Les médecins généralistes et spécialistes libéraux jouent également un rôle capital dans la prise en charge globale des patients atteints de cancer. Mais ils sont eux aussi submergés par leurs tâches.
Et les psychologues, me direz-vous ? Parlons-en !
J'ai lu, comme vous, dans la presse de septembre dernier que la R.A.T.P. avait embauché une équipe de 12 psychologues cliniciens à pied d'?uvre sept jours sur sept, vingt quatre heures sur vingt quatre, pour faire face au stress des agents après une agression dans le métro. Le budget annuel de cette cellule spécialisée (Institut d'accompagnement psychologique post-traumatique et de recherche) est de 7 millions. C'est bien.
Mais je reste rêveur. Savez-vous que l'ensemble des services de cancérologie de l'AP-HP dispose de moins de 10 psychologues au total, alors que l'AP-HP est considérée comme le plus grand centre anti-cancéreux d'Europe ?
Songez que le service de cancérologie de l'hôpital Tenon que je dirige, qui accueille 2.400 nouveaux malades atteints de cancer par an, dont certains séjourneront dans une unité de greffe de moelle pendant trois semaines totalement isolés du monde extérieur, dispose en tout et pour tout d'une seule psychologue, et encore à 3/4 de temps ! Et je ne parle pas du stress des personnels, bien seuls aussi, et que l'on ignore totalement.
Restent enfin les grandes organisations caritatives et je voudrais citer avant tout le Comité de Paris de la Ligue nationale contre le cancer et la Ligue nationale contre le cancer. Elles accomplissent un travail remarquable de dévouement, et partagent leurs efforts entre l'aide à la recherche et l'aide aux malades. Mais leur action repose sur la charité publique et le bénévolat, et a donc des limites.
5°) Cancer et politique innovante de santé publique de la ville : les voies à explorer.
Face à l'immense problème de santé publique posé par le cancer, que peut donc faire aujourd'hui le Département de Paris ?
Une première option serait de renforcer les moyens existants au sein des dispositifs existants.
J'ai entendu exprimer, au cours de la conférence de presse de jeudi dernier, qu'il n'y avait pas de hiérarchie des pathologies, qu'il fallait bien mourir un jour de quelque chose, et que l'effort de santé du Département devait porter en parallèle sur toutes les pathologies dans le cadre des structures conventionnelles de la D.A.S.E.S. Bien.
Mais si l'on fait le bilan des actions de santé entreprises depuis cinq ans par le Département, bilan extrêmement positif dans bien des domaines, on constate par contre que la lutte contre le cancer n'a pas progressé d'un pouce. N'est-ce pas là une incitation à donner une impulsion nouvelle, à proposer un projet innovant ? Faut-il limiter les actions de prévention à l'organisation de journées ou d'assises - où, devant un auditoire venu déguster un petit four, on lance des phrases qui ne touchent que ceux qui veulent écouter, avant d'être dispersées avec le vent ?
Et ne faut-il pas aussi aller volontairement à la rencontre des gens, à leur contact dans les quartiers ? Je sais que toute initiative nouvelle, même généreuse, risque de se heurter à l'inertie ambiante, à des obstacles de procédure, à des résistances collectives ou individuelles aux motivations parfois ambiguës. Mais cela ne vaut-il pas la peine d'être tenté ?
Une seconde option serait de reproduire dans le cadre de la lutte contre le cancer l'exemple de la lutte contre le S.I.D.A. qui est infiniment mieux structurée.
La collectivité parisienne
a mobilisé contre le S.I.D.A. et la toxicomanie, en 1998 plus de 33 millions de francs, dispensés sous des formes variées : financement de campagnes de communication grand public (2 millions de francs) ; financement des trois CIDAG départementaux (2,35 millions de francs) ; cofinancement du dispositif d'aide-ménagère et de garde-malade, et du service de portage des repas (3,3 millions de francs) ; subventions à des associations diverses (16 millions de francs) etc.
La Région - dans le cadre du contrat de plan État/Région 1994 - avait déjà engagé en 1998, 60 millions de francs sur les 100 millions de francs prévus en investissement pour le logement de malades atteints de S.I.D.A. et de toxicomanes : appartements de coordination thérapeutique, et appartements relais.
L'État apporte des centaines de millions dans la lutte contre le S.I.D.A. sous des formes variées : Programme national de recherche S.I.D.A.(240 millions de francs), contrats de Plan, financement direct de campagnes télévisées par le Ministère des Affaires sociales etc.
Qu'il soit bien clair qu'à aucun moment nous ne demandons ou ne demanderons que des moyens consacrés à la lutte contre le S.I.D.A. soient redéployés en faveur de la lutte contre le cancer, même si depuis trois ans la mortalité et la morbidité du S.I.D.A. diminuent spectaculairement en France.
Les efforts consacrés par les différents acteurs de la santé publique en faveur du S.I.D.A. sont d'autant plus justifiés que le S.I.D.A. frappe des sujets jeunes et qu'il existe une prophylaxie à son encontre, et ils doivent évidemment être poursuivis et soutenus.
Loin de nous toute velléité de nous livrer à des surenchères entre des situations qui méritent toutes qu'on leur apporte soutien, réconfort, accompagnement, et espoir.
Notre démarche est guidée par le souci de mettre en ?uvre une politique de santé de la Ville efficace, cohérente, et adaptée à tous les enjeux sanitaires de ce 21e siècle. A cet égard, il nous apparaît qu'il est non seulement de la compétence légale mais du devoir du Département de Paris d'apporter des moyens adéquats à la lutte contre le cancer.
Une troisième option est de concevoir, avec les autres acteurs de la santé publique, un outil innovant de politique de santé publique de la Ville.
C'est la voie dans laquelle nous nous sommes engagés, en proposant la création d'une "Agence cancer de la Ville de Paris" (A.C.V.P.).
Et je vous remercie, Monsieur le Président, d'avoir immédiatement souscrit à ce projet lorsque je vous l'ai présenté, de l'avoir soutenu avec enthousiasme, et permis qu'il prenne jour.
6°) L'agence cancer de la Ville de Paris.
Organigramme de l'Agence.
L'Agence est placée sous l'autorité du Maire de Paris, Président de l'Agence, et administrativement rattachée à la Sous-direction de la Santé de la D.A.S.E.S.
Elle est gérée au niveau central par un Directoire, constitué d'un président délégué et de 4 autres membres de droit : le Directeur de la D.A.S.E.S., le Directeur de la santé de la D.A.S.E.S., l'Adjoint au Maire chargé de la santé, et l'Adjoint au Maire chargé des affaires sociales et de l'A.P.-H.P.
Je tiens à cette occasion à remercier tout particulièrement Mme CRAMEIX, Directeur de la santé de la D.A.S.E.S. et M. MOREAU, Directeur de la D.A.S.E.S. pour leur aide précieuse et leur participation active à l'élaboration du projet. Ils m'ont en particulier accompagné en personne, avec des membres du Cabinet du Maire, au cours de visites destinées à sélectionner les futurs sites de l'Agence.
L'Agence sera pourvue d'une structure centrale de pilotage et de " comptoirs d'accueil et de suivi ", qui sont des structures de proximité sur le terrain.
Missions de l'Agence.
La structure de pilotage central
, constituée de médecins et de personnels médico-administratifs, a pour missions de proposer, impulser, piloter, coordonner, fédérer - en partenariat étroit avec tous les acteurs de santé impliqués, institutionnels, libéraux et associatifs :
- Des campagnes d'information et de prévention de masse.
Ces campagnes déclineront en particulier des thèmes concernant les méfaits du tabagisme, de la consommation excessive d'alcool, de l'irradiation solaire incontrôlée ou de certains facteurs alimentaires.
- Des campagnes de dépistage de masse et gratuit de certains cancers : cancer du sein, cancer du col utérin, cancer colo-rectaux, mélanome malin, et, dans un registre totalement novateur, cancer du poumon (qui est aujourd'hui le cancer le plus meurtrier chez l'homme).
- Des actions en faveur de l'humanisation des structures de soins, de la reconnaissance de la douleur et son soulagement, d'un meilleur accompagnement de fin de vie.
En coordination avec les services hospitaliers et les grandes organisations caritatives, l'A.C.V.P. peut apporter sa contribution dans ce domaine : par exemple en formant les psycho-oncologues, en participant à la coordination des intervenants et au décloisonnement du système sanitaire et social ou en suscitant des subventions ciblées.
- Des actions de soutien à des programmes de recherche épidémiologique et clinique susceptibles de bénéficier directement aux Parisiens : pollution et cancer, registre des cancers etc.
Les comptoirs d'" accueil et de suivi ".
Ces structures de proximité seront implantées, selon les possibilités locales, dans des établissements médico-sociaux existants (par reconversion partielle), des établissements hospitaliers (hors l'environnement immédiat des centres de soins spécialisés, pour préserver leur autonomie), des annexes de mairie d'arrondissement ou des locaux de quartier.
Chacun de ces " comptoirs " sera animé par un personnel administratif, des assistantes sociales, des psychologues. Les missions de ces comptoirs d'" accueil et de suivi " sont :
- de mettre en ?uvre sur le terrain les actions impulsées par la structure de pilotage central ;
- d'assumer des actions médico-sociales directes en faveur des Parisiens.
Ces missions spécifiques sont :
- d'informer et d'orienter les patients et leur entourage ;
- de leur apporter un soutien psychologique à toutes les étapes ;
- de leur apporter une aide contre l'exclusion sociale et économique ;
- et de favoriser la réinsertion.
Les psychologues organiseront et animeront aussi des " groupes de parole ".
Ces comptoirs seront également des bases opérationnelles pour une aide au maintien à domicile : des " auxiliaires de vie " seront recrutés à cet effet.
Les comptoirs auront à leur disposition divers supports et distribueront notamment des plaquettes d'information et d'éducation à la santé ; et un guide, qui a été rédigé conjointement avec le Comité de Paris de la Ligue nationale contre le cancer, et qui sera édité conjointement avec lui avant la fin de l'année. Cette documentation sera par ailleurs largement distribuée dans les centres de soins, les cabinets médicaux et les mairies.
Le premier comptoir sera implanté dès le premier trimestre 2000 à l'hôpital Rothschild, et s'intégrera parfaitement à la nouvelle vocation de cet hôpital ouvert sur la ville, à côté du centre d'accueil et d'orientation ,d'une part, et de la plate-forme de gérontologie, d'autre part. Trois autres comptoirs seront ouverts au cours de l'année 2000 puis quatre autres en 2001 pour couvrir l'agglomération parisienne.
Bien entendu, l'Agence :
- signera des contrats de partenariat avec le Comité de Paris et la Ligue nationale contre le cancer, la C.P.A.M., l'A.P.-H.P., les établissements publics et privés, les médecins libéraux et tous les acteurs de santé impliqués ;
- disposera d'une permanence téléphonique et d'un site internet ;
- s'appuiera sur les supports logistiques de la communication mis à sa disposition par la DGIC de la Ville de Paris.
Le budget prévisionnel pour l'an 2000 est de 10 millions de francs, sur lesquels 6 millions de francs sont d'ores et déjà alloués, et l'Agence devrait être opérationnelle dès le premier semestre du millénaire.
Monsieur le Président, mes chers collègues, les Parisiens sont inégaux face à la prise en charge du cancer. L'Agence cancer de la Ville de Paris contribuera à réduire ces inégalités.
Le cancer est un immense défi de santé publique : à l'aube du 21è siècle ; osons relever le défi à l'échelle de la Capitale, et que notre action soit un modèle et un symbole pour toutes les métropoles.
(Applaudissements sur les bancs des groupes "Paris-Libertés" et "Rassemblement pour Paris").
M. LE PRÉSIDENT. - Merci, Monsieur IZRAEL.
La parole est à Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Monsieur le Président, mes chers collègues, j'aborderai différents termes relatifs à la santé en me basant sur votre communication "Paris Capitale Santé", qui vise à faire le point sur l'ensemble des actions menées par la Ville en matière de santé, mais également à l'occasion de deux délibérations : la première ayant trait aux réseaux de proximité, la seconde ayant pour objet la signature d'une convention type entre le Département, la Commune de Paris et des associations à but caritatif ou humanitaire relative aux prestations effectuées par la D.A.S.E.S. au bénéfice des personnes en situation de précarité.
Votre communication est présentée sous la forme d'un catalogue extraordinaire qui fournit moultes actions dont vous prenez la peine de nous signaler qu'elles dépassent le cadre strict des compétences de notre Ville et du Département, et qui sont ainsi alignées les unes à la suites des autres.
Dans ce catalogue extraordinaire, chacun pourrait y piocher ce dont il a besoin, pour autant sa lecture nous a laissés relativement circonspects. Au chapitre "Santé à l'école", par exemple, vous nous annoncez 42.000 examens médicaux, 63.400 bilans visuels et 52.400 bilans auditifs, puis il est question d'une réduction de 40% des grossesses non suivies, quelques chiffres jetés à la suite les uns des autres, sans élément de comparaison, quelques pourcentages dont on ignore à quoi ils se rapportent, un étalage disparate de chiffres et d'actions dont il est souvent bien difficile d'évaluer l'ampleur.
C'est bien là la caractéristique générale de votre communication.
Par ailleurs et pour utiliser un barbarisme, je dirais que cette communication n'est en rien "problématisée". Aucune perspective, aucune priorité n'est dégagée , aucune référence à la politique de santé des institutions, aucune mention apparente de l'articulation de vos actions avec les réseaux de santé publique n'est clairement mentionnée.
Vous vous targuez à maintes reprises de l'avance de la collectivité parisienne sur toutes les actions en ce qui concerne les questions du SIDA et autres M.S.T., la tuberculose, le saturnisme, la toxicomanie oubliant qu'une ville comme la nôtre, parce qu'elle est Paris, la plus grande ville de France, la Capitale, présente une équation unique sur tous ces sujets et qu'il est de ce fait bien naturel que notre collectivité ait eu à s'en saisir plus vite que d'autres.
Pour autant, les instances parisiennes ont été loin d'être exemplaires sur ces sujets. Elles se sont souvent contentées d'une vision et d'actions parcellaires tardives ou à courte vue.
Je rappelle que le S.I.D.A. est la première cause de mortalité chez les 35-40 ans et qu'un quart des personnes contaminées par le V.I.H. sont parisiennes. Pendant plusieurs années, nous avons dû intervenir sur ce sujet douloureux notamment en 1996 alors que Paris était la ville la plus touchée d'Europe, il n'y avait toujours pas de programme d'ensemble sur cette question, aucun véritable projet alliant les malades, les réseaux de soins et les associations, un nombre dérisoire d'appartements thérapeutiques (69 places en 1996, 154 seulement en 1997) et pourtant, cette maladie sévissait depuis plus de dix ans.
Même remarque concernant la lutte contre le saturnisme infantile. Le suivi des enfants au sein des P.M.I., c'est très bien, mais la Ville de Paris a beaucoup trop tardé en ce qui concerne le traitement du bâti contaminé alors que nous l'avions réclamé à maintes reprises sans être entendus.
Vous soignez uniquement les conséquences et avez laissé de côté le traitement des causes. Combien de familles ayant un enfant ou plusieurs atteints de saturnisme attendent-elles encore un logement décent ? Elles sont toujours dans leur appartement ou dans des hôtels minables qui coûtent à la collectivité des sommes énormes et dont les conditions de vie sont inacceptables et indignes !
Pour finir sur ce dossier, je tiens à réitérer notre demande d'un dépistage systématique du bâti contaminé à Paris. C'est bien là la seule politique qui nous permettra d'éradiquer les risques d'intoxication au plomb.
Autre exemple s'il en était besoin en ce qui concerne la lutte contre la dépendance, les conduites à risques et plus précisément encore la toxicomanie, puisqu'il en est question dans votre communication, nous avons eu plusieurs fois l'occasion de vous alerter dans cette enceinte sur le risque qu'il y avait à trop concentrer sur les arrondissements populaires de l'Est parisien les centres d'accueil pour toxicomanes d'autant plus que, depuis l'apparition de la filière du Subutex, ces centres reçoivent les toxicomanes les plus désocialisés, les plus précaires et les plus à risques.
Rien à faire ! Vous n'avez toujours rien entrepris pour les répartir de part et d'autre de la Capitale, ce qui est un non-sens parce que tout le monde sait que pour aider ces publics, il faut les sortir des circuits et milieux dans lesquels ils naviguent habituellement et qu'il faut leur éviter toute promiscuité afin de ne pas être soumis à la tentation de "retomber" un jour, et donc éviter d'avoir dans quelques quartiers trop circonscrits une trop forte concentration de ce type de public, le tout au milieu d'une population elle-même fragile parce que souvent plus démunie.
Sur ce dossier de la prise en charge de la toxicomanie à Paris, il y a donc encore beaucoup de chemin à faire.
Nous en sommes convaincus.
J'en viens à présent à ce qui concerne les réseaux de proximité.
Les réseaux de santé et de proximité, le développement des principes de prise en charge globale auraient été mis en place à votre demande, dites-vous. Belle manière de récupérer le travail des autres ! Vous n'avez fait en réalité qu'appliquer les principes qui ont été posés à l'occasion du débat sur l'exclusion et donc la logique d'organisation, de réseaux de soins et de soutien autour des personnes en difficulté avec notamment la mise en place des permanences d'accès aux soins dans les hôpitaux.
Le Gouvernement a, en effet, souhaité l'instauration de ces permanences à double vocation : une vocation sanitaire, une vocation sociale pour guider les personnes les plus démunies dans la reconnaissance de leurs droits, dans deux domaines au moins ; je dirai que l'on est encore très loin de la réalité et vous dites : "Il est indispensable de faciliter le suivi des grossesses notamment pour les femmes les plus démunies ". Comment ne pas être d'accord avec vous, Monsieur le Président ? Mais ensuite quel suivi ? Les structures d'accueil pour les jeunes mères, parfois même les très jeunes mères, manquent cruellement. Une fois qu'elles sont sorties de l'hôpital et qu'elles ne peuvent rentrer chez elles, quels logements leur sont proposés ? Elles sont désemparées car souvent seules à assumer ce nouveau rôle de mère. Il faudrait qu'elles soient aidées et donc accueillies dans des petites structures où leurs enfants et elles bénéficieraient d'un accompagnement social et médical.
Je reviens à la médecine scolaire. Vous nous dites que Paris est la seule collectivité à prendre en charge ce problème. C'est bien, mais si l'on prend une décision, il faut se donner les moyens de mener à bien les actions. Un nouveau modèle de dossier médical informatisé est certainement indispensable, mais si le nombre de médecins scolaires n'est pas considérablement augmenté, cela ne sera qu'un coup d'épée dans l'eau !
Beaucoup de chiffres, beaucoup d'étalage, mais guère de directions et de vision à long terme. Voilà ce que je dirai en conclusion. Je vous remercie de votre attention.
M. LE PRÉSIDENT. - M. BEDOSSA a la parole.
M. Adrien BEDOSSA. - Monsieur le Président, la communication que vous venez de faire sur " Paris Capitale santé " est très intéressante. Elle est bien faite, et les services compétents des différents établissements relevant directement de la Ville de Paris, notamment de ses prérogatives en matière de santé publique doivent en être remerciés.
C'est un excellent document, mais il n'évoque que des actions publiques, parapubliques, actions qu'exerce la Ville de Paris en tant que collectivité locale.
Ce qui manque quelque peu à ce document, - vous y avez certes fait allusion ce matin dans votre dernière intervention, mais très légèrement - c'est au moins le rappel que coexistent à Paris une médecine publique, subventionnée, et aidée, et 15.000 professionnels libéraux, grâce auxquels les missions essentielles de la santé des parisiens sont assurées.
Quinze mille professionnels libéraux appartenant aux 18 professions de santé, qui pratiquent avec talent et dévouement, un exercice quotidien de prévention, de surveillance et de soins, à la satisfaction quasi générale de tous leurs patients.
Quinze mille professionnels libéraux qui, au lieu d'être encouragés et bien utilisés, comme je vais vous le proposer, subissent depuis des années des atteintes à leur exercice, des contraintes financières qui ne prennent aucunement en compte l'augmentation des besoins en santé des Parisiens, dont je vous rappelle que la durée de vie augmente de un an tous les quatre ans. 15.000 professionnels libéraux qui sont récemment descendus dans la rue pour dénoncer la mise en place d'une médecine étatique, voire d'une nationalisation rampante.
Face à cette population médicale, compétente, dévouée, la Ville aurait pu s'engager dans la mise en place d'une collaboration fructueuse, entre ses structures publiques et la médecine de ville.
Plusieurs de leurs responsables rêvent de mettre en place, un jour, une politique de réseaux ou de filières - vous l'appelez comme vous voulez - qui permette de rendre plus efficace les objectifs de santé publique (la lutte contre la précarité, l'aide aux handicapés, le traitement et la prévention des suicides). Qui, mieux que ces 15.000 professionnels, peut comprendre les devoirs qu'il faut assumer pour subvenir aux besoins de tous ceux qui souffrent et angoissent ?
Ils sont aux premières loges de la souffrance médicale et psychique, de la précarité sous toutes ses formes, de la solitude dramatique, des ravages des drogues, du tabac, de l'alcool, etc.
Qui, mieux que ces 15.000 professionnels, connaît les pathologies comme le cancer, la tuberculose ou les maladies cardio-vasculaires ?
L'heure est à la mise en place de réseaux ou de filières. Organisés en réseaux autour d'une pathologie (tuberculose, cancer, précarité, maladies sexuellement transmissibles, SIDA), en liaison avec la Ville, ces professionnels peuvent constituer des associations de prise en charge de ces maladies.
Dans le sud de Paris, je suis membre d'une association qui s'appelle " Réseau Ville-Hôpital Rive gauche ". Cette association privée regroupe 270 professionnels travaillant autour de la prise en charge du SIDA et des hépatites C. Cette association, qui ne reçoit comme seule subvention de la Ville qu'une somme de 120.000 F comme indemnité compensatrice de loyer, est présidée par un médecin, Anne VELLAY, qui a imaginé, manifestement, un très grand système. Cette association, où je n'ai rencontré que des professionnels dévoués et de talent, reçoit les malades au sortir de l'hôpital, sur appel direct de l'hôpital, et les assume complètement. Ne pourrait-on pas construire d'autres réseaux de ce type autour d'autres pathologies, autour de la protection maternelle et infantile, de la maladie cardio-vasculaire ? Une autre profession assure dans Paris une mission essentielle ; c'est celle des infirmières et des infirmiers, au secours des personnes âgées, des personnes vivant isolées dans leur appartement et qui ont beaucoup de besoins. Pourquoi n'imagine-t-on pas la création d'un réseau de soins autour des personnes âgées en s'appuyant sur ces systèmes d'infirmiers libéraux ?
Pour que ces associations vivent et créent un réseau efficace, il suffirait que la Ville mette à leur disposition une secrétaire, une permanence téléphonique et une petite informatique. Cela ne coûterait pas cher à la profession, et cela permettrait de répondre sans cesse aux besoins croissants des personnes âgées et isolées.
Il s'agit là d'un gisement d'économies considérable, avec un coût minime de fonctionnement et un retour sur investissement important.
Ces 15.000 professionnels mettent à la disposition des Parisiens et des Parisiennes leur dévouement, leurs connaissances. Ils sont aussi les meilleurs agents recruteurs de l'AP-HP qui, malheureusement, ne les connaît que peu lorsque les chefs de services, ici ou là, se donnent la peine d'établir des relations professionnelles positives et suivies...
Le rapport que vous présentez, Monsieur le Président, est rédigé par un de vos adjoints qui est une personnalité éminente du système. C'est l'un des meilleurs spécialistes de l'AP-HP. C'est un merveilleux collègue, mais je crois lui avoir dit qu'il oublie un peu, de temps en temps, peu ou prou, le dévouement et la compétence de ses confrères de ville.
La carte " Paris Santé " que nous avons créée en 1986, a été faite pour permettre la constitution d'un réseau spécifique de 120.000 Parisiens, qui sont dans la gêne et l'incertitude, afin de les sécuriser dans leur situation de précarité et de leur garantir des soins de qualité.
Ceci a été obtenu, notamment grâce à la participation de tous les professionnels de santé.
Ce réseau n'a donné lieu à aucune enquête statistique en matière d'épidémiologie ou de situation sociale. Je suis sûr qu'il s'agit là d'une source de renseignements considérable et certain que d'autres réseaux utilisant la compétence et le dévouement de ces 15.000 professionnels de santé peuvent être mis en place. Beaucoup de besoins se font jour dans une grande ville comme Paris. Les handicapés, la nécessaire intensification de la médecine scolaire jusqu'à l'adolescence, la prévention du suicide, le dépistage et la prise en charge des cancers, la prévention et le traitement de la maladie cardio-vasculaire, la maladie allergique, la médecine de l'environnement et les maladies du mal-être dans les grandes villes. Ces professionnels attendent du Maire de Paris un soutien, un encouragement beaucoup plus nets. Ils sont les fantassins d'une politique de santé plus présente, plus humaine, plus disponible.
Ils sont à la disposition des parisiens 24 h/24 alors que les établissements que vous décrivez ne sont ouverts que de 9 heures à 12 heures et de 14 heures à 17 heures, cinq jours par semaine.
Mes amis les docteurs Olivier AYNAUD et Bernard HUYNH, responsables de l'Union régionale des Médecins Libéraux, ont fait des propositions pour recycler des dispensaires de la Ville de Paris. Certains d'entre eux ont fermé, d'autres végètent, alors qu'ils peuvent parfaitement constituer des têtes de réseau dans les quartiers où ils sont installés.
Ces professionnels de santé ne demandent pas de subventions, ne réclament pas de statut ou davantage. Ils ont simplement besoin de la compréhension et de l'intelligence des responsables de la Ville de Paris. Il ne faut surtout pas les considérer comme des adversaires du service public. Ils veulent provoquer la synergie de toutes les compétences au service de la santé des Parisiens.
Le groupe "UDF et modérés" tient à saluer la très grande compétence des professionnels qui exercent au sein des structures et des laboratoires de la Ville de Paris : L.E.P.I., L.H.V.P. Le recrutement opéré permet de disposer de personnels qualifiés d'une très grande valeur.
Cependant, je voudrais ajouter trois observations.
La première concerne le dépistage du saturnisme. Les campagnes systématiques et répétées doivent être conduites dans les zones dites sensibles. Ces campagnes sont d'un coût marginal, compte tenu de l'importance de ce problème de santé publique et de l'exploitation médiatique et partisane qui est faite de façon régulière, j'allais dire récurrente, par une opposition toujours à l'affût du sensationnel et du morbide.
Deuxièmement, concernant les pathologies dues à l'environnement entraînant notamment les fameuses bronchiolites du nouveau-né, il me semble qu'il y a là une action publique à mener et qu'une campagne d'information des associations et des spécialistes doit être développée.
Enfin, sur le SIDA, Monsieur le Président, la Ville a mis en place une politique volontariste et forte, certes. Cette politique ne peut en aucun cas être abandonnée. Elle ne peut être que renforcée. Mais, s'il faut saluer l'extraordinaire dévouement des personnes qui militent dans ces associations spécialisées, nous devons aussi réévaluer les objectifs et les résultats de ces campagnes, pour que les résultats et l'efficacité de cette politique soient mieux connus des Parisiens.
Je vous remercie, Monsieur le Président.
(Applaudissements sur les bancs des groupes "Paris-Libertés" et "Rassemblement pour Paris").
M. LE PRÉSIDENT. - Je vous remercie.
Monsieur MANSAT, vous avez la parole.
M. Pierre MANSAT. - Monsieur le Président, mesdames, messieurs, avant même de formuler, au nom des élus communistes, un certain nombre d'observations sur la communication que vous avez exposée et sur la politique du Département en matière de santé, je voudrais faire une remarque préalable.
Vous nous invitez aujourd'hui à débattre d'une question très importante au moment même où se réunit, à l'initiative des pouvoirs publics, la conférence régionale de santé, à laquelle, je le rappelle, participent avec de nombreux autres acteurs les représentants des collectivités territoriales. Personne n'ayant le don d'ubiquité, Paris ne sera pas, ce matin au moins, représenté à cette conférence.
Je n'ose imaginer que le choix d'un tel ordre du jour pour notre Assemblée départementale soit le résultat d'un calcul politicien de votre part. En tout état de cause, il est l'expression d'une incohérence flagrante et d'un refus d'une réflexion commune et d'une coopération, pourtant indispensable, en ce domaine comme, bien sûr, d'autres questions d'ailleurs.
Je reviens maintenant à votre communication.
Vous y dressez un inventaire des actions du Département en matière de santé. Les intentions qu'ainsi vous affichez sont, bien sûr, louables même si l'on peut noter des manques importants tant du point de vue des questions pointées que des origines supposées des maux évoqués. J'y reviendrai.
Ces actions n'ont cependant pas de quoi susciter une telle autosatisfaction. Hors les fonds engagés dans le cadre de la carte "Paris Santé" en faveur de quelques 136.000 Parisiens, la dépense par habitant ne dépasse pas 275 francs par an.
A ce propos d'ailleurs, je souhaiterais, Monsieur le Président, avoir aujourd'hui confirmation que des mesures seront prises, et nous souhaiterions savoir lesquelles, pour que les 14.000 Parisiens n'entrant pas dans le champ de la couverture maladie universelle du fait de leurs revenus supérieurs à 3.500 francs mais d'un montant ouvrant droit à la carte "Paris Santé", continuent à bénéficier après le 1er janvier 2000 des même droits qu'aujourd'hui.
Mais le plus grand défaut de votre exposé, défaut grave, tient à ce qu'il ne donne aucune indication sur les besoins des Parisiennes et des Parisiens. Aucune donnée n'est ainsi fournie sur l'état de santé réel de la population et ses évolutions qui ont pourtant fait l'objet de nombreuses études et, dans le même esprit, vous ne fournissez aucune évaluation des actions menées.
Comment, dans ces conditions, juger du bien-fondé de telle ou telle action ? Comment dégager des priorités, en particulier en matière de prévention, pour une réelle politique de santé publique à Paris ?
Quelques exemples. Le dépistage systématique du cancer du sein chez les Parisiennes de 50 à 69 ans. Permettez-moi, Monsieur le Président, de me réjouir qu'une telle campagne puisse être lancée l'an prochain, à Paris. Je n'aurai pas la cruauté de rappeler les propos tenus ici même, il y a moins d'un an, par certains des élus de votre majorité qui combattaient de toutes leurs forces cette proposition, défendue par les élus communistes.
Notre action a contribué à ce que la raison l'emporte. Tant mieux ! Mais au-delà de cette annonce, pouvez-vous nous dire où l'on en est exactement du processus, quelle part sera prise par le Département, notamment pour favoriser les campagnes d'information en direction des femmes concernées dont on sait que les plus modestes ou celles vivant dans des conditions très précaires sont difficiles à joindre et à convaincre de participer à ce dépistage ? Pouvez-vous nous dire également quels moyens budgétaires vous entendez y consacrer ?
Autre exemple : la prévention bucco-dentaire. La disparition de l'Institut de prophylaxie dentaire infantile, qu'à l'époque vous avez, à votre manière, légitimée, a de fait marqué un recul. Elle a, en effet, rompu la chaîne prévention-dépistage-soins qu'assurait cet établissement en faveur des élèves d'écoles situées dans les quartiers populaires où l'état de santé dentaire des enfants est plus mauvais qu'ailleurs.
La convention qui a ensuite été passée entre le Département, l'Académie de Paris, la Caisse primaire d'assurances maladie et l'Union française pour la santé dentaire a-t-elle permis de redresser la situation ? Vous ne fournissez, bien sûr, aucun élément qui permette d'en juger.
De ce point de vue, nous avons, pour notre part, les plus grands doutes. On peut en effet estimer à 15 % maximum des enfants chez qui on a trouvé des caries ceux qui sont réellement soignés.
Par ailleurs, un dispositif a été mis en place par les pouvoirs publics en faveur des jeunes de 15 à 18 ans. Pouvez-vous nous communiquer les premiers résultats de cette campagne ?
Il y a là beaucoup de questions. J'espère que nous aurons les réponses précises dans la réponse aux intervenants.
Je l'ai dit précédemment, l'action du Département est insuffisante dans plusieurs secteurs. C'est le cas en ce qui concerne les personnes âgées. Selon l'Observatoire régional de la santé, il y a à Paris entre 20 et 25.000 personnes âgées qui habitent dans leur logement, souvent sans confort et qui ne bénéficient d'aucune aide alors que leur état physique le nécessite.
Il est, en outre, de notoriété publique que d'autres Parisiennes et Parisiens âgés ne peuvent être accueillis aujourd'hui en maison de retraite, soit parce qu'il n'y a pas de place, soit parce que c'est trop cher pour eux et leur famille, soit encore parce qu'ils ressentent légitimement comme trop inhumaine l'obligation qui leur est faite de quitter la ville et l'environnement dans lequel ils ont toujours vécu pour aller finir leur vie dans un établissement situé systématiquement ou presque à plusieurs dizaines de kilomètres de la Capitale.
Et puis, quel est le sort des familles qui ont des enfants handicapés ou des enfants autistes ? Que fait le Département pour les aider, pour aider ces familles en butte à des difficultés insurmontables ?
En même temps, la majorité municipale, on peut le dire et l'affirmer, est fautive, fautive d'insuffisances notoires de par des choix qui nuisent gravement à la santé des Parisiens.
Ainsi le saturnisme continue de toucher de très nombreux enfants, en particulier dans le Nord et l'Est de la Capitale et si, en 1997 et 1998, un peu plus de 80 logements ont subi des travaux pour isoler les peintures au plomb, on est évidemment loin du compte, très loin du compte, et affirmer cela n'est pas en faire une exploitation médiatique. C'est bien pointer du doigt la gravité de la situation.
L'insuffisance de construction de logements sociaux conduit au maintien de nombreuses familles parisiennes dans des logements dangereux pour la santé des enfants et à entendre les réponses qui nous sont systématiquement opposées sur le sujet, on ne peut qu'être effrayé. Le recensement systématique de la présence de plomb dans les peintures de tous les bâtiments publics, en particulier les écoles, n'est visiblement toujours pas achevé. Les deux exemples des écoles du 20e l'ont montré.
Autre problème : le remplacement des canalisations en plomb pour l'eau potable. Nous attendons, Monsieur le Président, que vous nous indiquiez précisément les mesures qu'entend prendre le Département pour que soient réalisés les travaux dans des immeubles gérés par des bailleurs sociaux, pour qu'une information précise et des conseils soient délivrés aux propriétaires privés et pour que soit accéléré le remplacement des branchements par les compagnies distributrices, car au rythme où on est à l'heure actuelle, il y en a pour des années et des années.
Et puis, la pollution atmosphérique est aujourd'hui devenue un problème majeur de santé publique. Toutes les études montrent que la circulation automobile en est la première cause.
Elle entraîne une augmentation notable des affections respiratoires et notamment des épidémies de bronchiolites, qui conduisent chaque hiver des centaines de nourrissons vers les urgences pédiatriques.
Il est désormais connu qu'elle est un facteur de risque important pour le développement du cancer, qui ne saurait (comme vous le dites un peu vite) s'expliquer que par les seuls effets de la consommation de tabac. Or, nous l'avons à maintes reprises souligné, aucune mesure sérieuse n'est malheureusement prise à Paris pour réduire la circulation automobile.
Je le répète aujourd'hui encore, mesurer la qualité de l'air est une nécessité qui, hélas, ne suffit pas pour réduire la nocivité de ce que les Parisiens respirent tous les jours.
Et puis, nous pourrions évoquer aussi l'amiante, par exemple. Nous attendons toujours, malgré maintes promesses, les résultats du recensement, notamment, des établissements scolaires et l'on découvre tous les jours (la semaine dernière encore) la présence d'amiante ; je parle, par exemple, du lycée et du collège Maurice Ravel, dans le 20è arrondissement.
Nous pourrions évoquer aussi le dépistage des poux. Où en sommes-nous du service qui devait se substituer à l'ancien service préfectoral ?
Et puis, vous faites grand cas de la médecine scolaire. Je suis, pour ma part, membre de plusieurs conseils d'écoles et conseils d'administration de collèges d'un quartier assez défavorisé du 20è, autour de la Porte des Lilas. Il n'y a pas de médecin scolaire depuis plus d'un an dans ces établissements !
Monsieur le Président, Mesdames, Messieurs, la santé des populations est un sujet suffisamment important pour que personne ne tente de fuir ses responsabilités en se cachant derrière des affirmations péremptoires ou derrière une liste de compétences dévolues les uns aux autres et interprétées de manière étroite. De notre point de vue, il revient au département de Paris de faire que s'expriment les besoins réels des Parisiennes et des Parisiens et de les examiner avec sérieux. Il est du devoir de la collectivité de contribuer à faire reculer les inégalités qui sont particulièrement criantes en ce domaine.
Paris présente un taux d'allocataires du R.M.I. très largement au-dessus de la moyenne nationale. Toutes les études le montrent, les gens en situation de précarité se font moins soigner que les autres et si la densité médicale est très forte à Paris, elle est très inégalement répartie. Dans les arrondissements du centre et de l'Ouest parisien, on compte presque 13 médecins généralistes pour 10.000 habitants, 40 dans le 8e, mais à peine 8 pour 10.000 habitants dans le 18e. Le même phénomène existe pour les spécialistes.
Le Département a donc indéniablement un rôle à jouer pour contribuer à réduire les inégalités dans l'accès aux soins en favorisant l'implantation et le développement des établissements publics ou associatifs qui exercent dans les quartiers une médecine à caractère social ainsi que des centres de prévention. On dénombre aujourd'hui 13 centres de santé municipaux. Nous proposons que leur nombre soit multiplié par deux d'ici cinq ans.
De la même manière, nous souhaitons que soient développés les centres d'accueil et de prévention de la toxicomanie dotés de personnels sociaux qui puissent aller à la rencontre des toxicomanes et ainsi favoriser une bonne intégration de ces populations dans les quartiers.
Egalement, pourquoi ne pas créer des maisons de la santé dans quelques quartiers populaires de Paris ? Dotées de personnel médico-social qualifié, en nombre suffisant, elles auraient pour mission d'accueillir, d'informer, d'orienter les populations en butte à un problème lié à un état dépressif, à l'alcoolisme, à la présence d'un enfant handicapé ou drogué, d'un parent âgé en difficulté. Ces maisons, dont l'activité serait évaluée avant que leur nombre soit éventuellement accru, pourraient aussi être des lieux d'écoute et de conseil pour les jeunes en matière de contraception, par exemple. Elles pourraient également être des lieux d'information et d'éducation dans tous les domaines sanitaires.
Je voudrais conclure en formulant une dernière proposition et en regrettant l'image de notre Conseil, où l'on a une communication mais où l'on parle devant une Assemblée restreinte (moins de 50 élus en séance), avec une écoute de votre part modeste...
(Protestations sur les bancs des groupes "Rassemblement pour Paris" et "Paris-Libertés").
... Je parle de M. le Président du Conseil général...
M. Claude LAMBERT. - Donneur de leçons !
M. Pierre MANSAT. - Non, je ne suis pas donneur de leçons, je pense qu'un certain respect et une écoute des élus seraient la moindre des choses.
Je voudrais conclure en formulant une dernière proposition.
Il s'agirait de la création par le Département d'une structure d'aide à la décision des élus que nous sommes. Elle pourrait réunir, au plan parisien comme au plan des arrondissements, les acteurs de la santé dans leur diversité, quels que soient leur statut et leur domaine d'activité, y compris les médecins du travail, les mutuelles, les représentants des usagers et des élus de toutes les formations représentées au Conseil de Paris.
De telles instances auraient pour mission de recenser et d'observer les besoins de santé dans leur évolution, de confronter les points de vue et les expériences, d'évaluer les actions en cours. Leur travail nous serait précieux pour décider des priorités de santé à mettre en ?uvre à Paris et pour dégager les moyens financiers nécessaires.
Vous le voyez, Monsieur le Président, notre démarche se situe à l'opposé de l'inventaire auquel vous venez de vous livrer et qui s'apparente plus à une profession de foi qu'à une analyse sérieuse des besoins et de l'état de santé de la population parisienne.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes communiste, socialiste et du Mouvement des citoyens).
M. LE PRÉSIDENT. - Merci. Monsieur MALBERG, volez-vous dire quelque chose ?
M. Henri MALBERG. - Monsieur le Président, je souhaite la parole une minute pour un rappel au règlement.
M. LE PRÉSIDENT. - Allez-y.
M. Henri MALBERG. - Ce matin, il y a une heure, des personnes dans les tribunes du public ont jeté un papillon dans la salle.
Elles avaient été reçues en délégation par M. BULTÉ et sont très mécontentes de la rencontre qu'elles ont eue avec lui.
J'étais à cette rencontre il y a trois jours.
Je sais bien que le règlement interdit ce genre de manifestation publique. Cela dit, ce n'est pas un crime irréparable. Il en est de plus graves.
Or, elles ont été retenues pendant une heure par vos services, elles sont actuellement au commissariat du 4e et la Ville porte plainte !
Ne trouvez-vous pas que c'est un peu excessif, Monsieur le Président ?
(Applaudissements sur les bancs des groupes communiste, socialiste et du Mouvement des citoyens).
M. LE PRÉSIDENT. - La parole est à M. DELANOË.
M. Bertrand DELANOË. - Monsieur le Président, mes chers collègues, d'abord je veux dire mon accord total avec ce que vient d'exprimer Henri MALBERG.
Pour en revenir à notre sujet, c'est donc la première fois dans la présente mandature que nous abordons de manière globale le thème de la santé. Bien que tardive, l'initiative est donc utile.
Mais, aussi dense soit votre communication, je soulignerai quelques oublis regrettables :
- les anémies ;
- les carences ;
- ou encore les problèmes gynécologiques qui concernent de plus en plus une population marginalisée.
Pour le reste, vous n'avez pas manqué, Monsieur le Président - et vous avez eu raison - de vous inspirer de la contribution des élus socialistes pour les Assises de la Santé, en juin 1999. Je pense en particulier au dépistage systématique du cancer du sein que nous proposions en vain depuis plusieurs années.
Je ne commenterai pas chacun des points que vous abordez, dont quelques-uns d'ailleurs nous semblent aller dans le bon sens : par exemple, la lutte précoce contre l'illettrisme ou l'évolution, bien que partielle, de votre discours sur la question de la toxicomanie.
En revanche, le document que vous nous présentez confirme un décalage regrettable entre la demande sociale et sanitaire et la réponse globale que vous proposez.
Sur le plan quantitatif, nous constatons une insuffisance chronique des moyens mis en ?uvre dans un certain nombre de domaines.
Ainsi, pour ce qui concerne la tuberculose, je vous renvoie aux déclarations de Xavier EMMANUELLI qui, en 1998, s'était publiquement inquiété de l'augmentation des cas enregistrés à Paris. Sur 100.000 dépistages effectués dans la Capitale, 50 étaient positifs, soit un niveau 3,5 supérieur à la moyenne nationale.
Et pourtant, l'évolution du budget primitif de fonctionnement, entre 1998 et 1999 traduit une stagnation très inquiétante des moyens affectés à la lutte contre cette maladie : en 1998, 4.679.000 F, et en 1999, 4.680.000 F.
Plus préoccupant encore est le constat concernant la protection maternelle et infantile. Dans le budget primitif de 1999, les crédits de fonctionnement ont diminué de 10 %. De plus, les médecins intervenant dans ce domaine sont moins bien payés dans la Capitale que dans les autres départements et à cela il y a une explication : vous n'avez jamais appliqué l'arrêté ministériel du 25 février 1997 qui prévoyait précisément une hausse de l'indice de rémunération de ces personnels.
Je vous demande donc, Monsieur le Président, de veiller à ce que, sans délai, notre Département se mette en conformité avec les dispositions prévues.
Au-delà de ces considérations budgétaires et financières, le retard se vérifie également sur le plan qualitatif en particulier au niveau des infrastructures.
Là encore, je prendrai plusieurs exemples :
- en premier lieu, je rappelle que le taux d'équipement parisien en établissement d'accueil pour les personnes âgées, toutes structures confondues, est inférieur de plus de la moitié au taux national. Je sais bien, Monsieur le Président, que vous avez mal réagi à notre expression d'octobre dernier sur ce sujet mais sachez que nous nous sommes simplement référés aux travaux de l'Observatoire régional de la santé, et bien entendu nous tenons à votre disposition les conclusions de cet Observatoire.
Deux autres domaines majeurs, en terme de santé publique, traduisent un déficit structurel regrettable.
Le SIDA : hier on mourait presque à coup sûr de cette pandémie. Hélas, on en meurt encore aujourd'hui, même si la science, l'information et la solidarité ont fait renaître l'espoir en redonnant un avenir aux malades.
Sans jamais baisser la garde, il faut donc adapter la réponse municipale à une question plus actuelle que jamais, comment vivre avec le SIDA ?
Le monde associatif réclame davantage de logements relais, structures intermédiaires qui facilitent la réinsertion professionnelle.
En 1998, sur 300 demandes portées par les associations, 11 % seulement ont pu recevoir une réponse favorable.
Mon but n'est certainement pas de polémiquer sur un sujet qui ne s'y prête pas.
De ce point de vue là, Monsieur le Président, j'ai entendu ce matin des comparaisons quantitatives qui me paraissent déplacées face à la mort, car l'exigence de travailler évidemment doit être la même, quels que soient les malades, qu'il s'agisse du cancer ou du sida.
Je pense simplement que notre collectivité doit concevoir son action et son dispositif en tenant compte de l'évolution de la maladie, le SIDA, et des conséquences sociales qu'elle entraîne.
Enfin j'aborderai la question de structures de proximité garante, selon nous, d'une politique sanitaire souple, efficace, et véritablement démocratique.
En 1989, Paris comptait 15 dispensaires, et dix ans plus tard, il n'existe plus que 6 centres médico-sociaux, qui n'assument d'ailleurs pas totalement les missions traditionnelles des anciennes structures.
Ce que vous appelez des réseaux de santé de proximité, montre donc a contrario à quel point la disparition programmée de ces dispensaires était absurde et contraire à l'évolution des besoins.
Aujourd'hui vous demandez un rétablissement partiel à travers des consultations de diagnostic, et d'orientations gratuites. Très bien, mais là où le dispensaire gérait toute la chaîne de soins, le schéma actuel apparaît morcelé.
Il contraint le patient à différentes étapes souvent dissuasives surtout pour des personnes en situation de précarité.
Je conclurai, Monsieur le Président, en regrettant que vous vous refusiez toujours à instaurer un suivi médical en milieu scolaire spécifiquement consacré aux effets engendrés par la pollution.
Or, vous le savez bien, les enfants représentent une population particulièrement vulnérable. Nous vous demandons donc une nouvelle fois d'intégrer cette proposition aux choix budgétaires dont nous discuterons le mois prochain. L'enjeu sanitaire est l'un des plus exigeants qui soit, car il implique une action publique suffisamment souple pour intégrer la grande évolution, assez diversifiée pour répondre à la multitude des besoins.
Le Gouvernement donne l'exemple à travers la mise en place de la couverture maladie universelle qui dès janvier 2000 s'adressera à 6 millions de bénéficiaires potentiels.
C'est une mesure ambitieuse, inédite, révélatrice d'une volonté forte de préserver le lien social.
Chacun, à tous les échelons politiques et administratifs, doit prendre sa part dans un combat quotidien, qui est aussi celui de l'égalité, de la cohésion collective, et de la dignité individuelle.
Votre communication met en perspective le dispositif existant au niveau parisien mais ce faisant, elle souligne sans doute, malgré vous, les manques, les retards et parfois même les incohérences qui, dans ce domaine, apparaissent aussi comme autant d'héritages d'une époque révolue.
Qu'il vous soit difficile de réformer l'ensemble ne nous surprend pas car, selon nous, cette tâche implique un changement culturel si profond, que l'exécutif municipal ne peut et sans doute ne pourra pas en être l'initiateur.
(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
M. LE PRÉSIDENT. - Merci. La parole est au Professeur CABROL.
M. Christian CABROL. - Monsieur le Président, mes chers collègues, en tant que médecin, et en tant qu'élu du groupe "Rassemblement pour Paris", je ne peux que me féliciter de la diversité, de la qualité et de l'intérêt des actions de prévention et de santé qui figurent, M. le Président, dans votre communication dont vous avez tracé les grands objectifs et les réalisations, et qui ?uvrent vers une meilleure qualité de la vie des Parisiens, avec un effort plus particulier en faveur des plus démunis.
Statistiquement, il faut le savoir, Paris est la ville de France, voire même d'Europe, la mieux médicalisée, celle qui bénéficie le plus des avancées scientifiques, technologiques et médicales.
Certains indicateurs le prouvent : les Parisiens ont une longévité supérieure à la moyenne nationale et le taux de suicide y est le plus bas. Evidemment, tout n'est pas parfait et les problèmes sanitaires et sociaux spécifiques aux grandes métropoles et à la vie urbaine se retrouvent à Paris.
J'ai apprécié l'effort d'adaptation des services médico-sociaux de la D.A.S.E.S. pour répondre aux besoins de la population parisienne, dans toute sa diversité, sous l'impulsion du professeur Claude GRISCELLI.
Je suis particulièrement sensible au développement du travail en réseau, avec les acteurs de santé institutionnels, hôpitaux publics, hôpitaux privés à but non lucratif, services associatifs, médecins libéraux, pour favoriser l'accès aux soins et à la santé des plus défavorisés.
Il faut aussi saluer l'implication des équipes itinérantes dans la lutte contre la tuberculose, les actions de prévention des conduites à risques auprès des jeunes et à l'attention portée à la lutte contre le tabagisme des Parisiennes qui est cause d'une mortalité par cancer supérieure à la moyenne nationale.
J'exprime aussi mon accord et mon soutien au professeur Claude GRISCELLI adjoint à la santé dans son projet d'élargissement des actions de prévention et d'aide aux maladies à d'autres pathologies que le SIDA car, dans mon esprit, il ne peut être question d'une quelconque hiérarchisation de la maladie, comme l'a dit d'ailleurs M. DELANOË, mais d'un nécessaire engagement de la Municipalité d'aider dans la mesure de ses compétences et de ses moyens toutes les personnes atteintes de maladies graves et invalidantes.
Comme vous l'avez annoncé, M. le Président, de nouvelles actions de lutte contre le cancer, notamment celles proposées par le professeur Victor IZRAEL en partenariat avec tous les acteurs de santé concernés ne peuvent que rencontrer une adhésion unanime puisque la création de l'agence Cancer de la Ville de Paris participe à l'humanisation des conditions d'accueil des malades du cancer.
Mais, pour ma part, j'insisterai plus particulièrement sur trois points.
Tout d'abord, les actions de prévention des maladies cardio-vasculaires. Vous comprendrez aisément qu'en étant engagé pendant toute ma vie professionnelle dans ce domaine, j'y souscrive entièrement et je suive leur évaluation avec attention.
On a dit tout à l'heure que la moitié d'entre nous souffrira du cancer et qu'un sur 4 d'entre nous en mourra. Mais pratiquement, nous tous avons souffert ou souffriront de maladies cardio-vasculaires et près d'un sur trois vont en mourir, que ce soit d'une maladie cardiaque proprement dite troubles du rythme, de maladies vasculaires cérébrales ou d'hypertension artérielle à un certain degré.
Les maladies cardio-vasculaires, en dehors de cette mortalité dramatique, entraînent des complications qui altèrent significativement la qualité de la vie, d'où l'intérêt d'une prévention très sérieuse visant à supprimer les causes de ces affections.
En premier lieu, le tabac. A ce sujet, il faut se féliciter des actions entreprises dans ce domaine, en particulier l'éducation des jeunes dès l'école, les centres antitabac, mais j'aimerais aussi que les élus parisiens donnent l'exemple. La plupart d'entre nous sont partis fumer dans les couloirs ! Beaucoup d'entre eux se plaignent de la pollution de l'air qui est mille fois moins dangereuse que le tabac pour celui qui fume et pour ceux qui sont à côté de lui. Alors, je vous en prie : ne fumez plus !
(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste).
Seconde cause importante : une alimentation trop abondante et surtout déséquilibrée, trop riche en graisses et en sucres.
Aussi, une autre maladie prédispose à ces affections : le diabète, qu'il importe de dépister et de soigner avec le plus grand soin.
La sédentarité, d'où les efforts pour développer la pratique de l'exercice dans la vie courante, les ascenseurs devraient être réservés à ceux qui en ont besoin et nous autres devrions prendre l'habitude de monter les escaliers.
Le stress, dont cet exercice est le meilleur antidote, et enfin l'âge malheureusement, d'où l'importance des actions pour les personnes âgées et contre le vieillissement.
Nous enregistrons ainsi avec une grande satisfaction les actions de la Ville dans ce domaine.
Les centres d'information et de dépistage, les consultations gratuites dans les centres médico-sociaux, un accord spécial avec la Préfecture de police au bénéfice de ces agents, l'ouverture d'une consultation spéciale pour les maladies cardio-vasculaires dans le centre de santé de la rue Saint Dominique, en association avec les hôpitaux de l'Assistance publique, les associations caritatives et les médecins libéraux. Ceci au titre des réseaux sanitaires de proximité et pour les personnes en situation de précarité.
La lutte contre le tabac - un jeune sur 5 entre 11 et 15 ans fume - doit être menée et elle l'est dans les points " Ecoute parents ", les consultations antitabac comme l'a montré le professeur LAGRUE, l'opération "Ville sans tabac".
D'ailleurs, on devrait faire aussi l'opération "Conseil de Paris sans tabac". Ce jour-là, on ne devrait pas fumer dans l'Hôtel de Ville, parce que c'est très bien de parler aux autres mais il faut commencer par soi-même.
Les actions de santé pour la prévention des personnes contre les maladies cardio-vasculaires chez les personnes âgées doivent être intensifiées, renforçant le rôle des trois pôles gérontologiques dans les centres, Balkans du 20e, Anselme-Payen du 13e et Tisserand du 14e.
Soulignons enfin la spécialisation de l'hôpital Bretonneau en centre de gérontologie.
Le deuxième point sur lequel je voudrais insister concerne une préoccupation de santé majeure des Parisiens : leur alimentation.
Des études antérieures et des faits plus récents ont montré que des erreurs de nutrition pouvaient être à l'origine de graves problèmes de santé.
Les Parisiens désirent donc que leur alimentation réponde aux 3 conditions d'une bonne alimentation et je vous les répète.
Il faut qu'elle soit saine, qu'elle les mette à l'abri des infections et intoxications ; toute une série de services de la Ville et de la Préfecture y veillent.
Il faut qu'elle soit suffisante pour les plus démunis ; pour les autres, nous l'avons vu elle est malheureusement trop abondante.
Enfin, il faut qu'elle soit équilibrée, à la fois pour assurer une croissance normale chez les enfants et les adolescents, pour éviter les carences et pour prévenir certains cancers et les maladies cardio-vasculaires.
A cet effet, dans le cadre de ma délégation à l'hygiène alimentaire, nous avons créé un comité de vigilance alimentaire et une cellule de veille sanitaire qui réunissent régulièrement des responsables des restaurants de la Ville pour s'enquérir des problèmes survenus dans les restaurants et les cantines de la Capitale, et aussi s'enquérir des desiderata des usagers ou des parents et ainsi décider des orientations à prendre dans ce domaine.
Je suis à ce propos très sensible à l'excellent travail mené par la D.A.S.E.S. dans ce domaine, aussi bien que dans les crèches auprès des enfants scolarisés, sans oublier les petits déjeunes pédagogiques organisés au pôle Cavé. Ces actions de prévention et d'éducation pour la santé devraient permettre de modifier des comportements alimentaires, cause, comme je l'ai dit, de pathologies graves et de décès prématurés à l'âge adulte.
Je conclurai sur le 3e point : la recherche en matière de santé.
Elle est indispensable à la qualité des soins et à la santé des Parisiens. Je précise que l'Association Claude Bernard, dont j'assure la présidence, continuera d'?uvrer aux côtés de la Ville et des grandes formations institutionnelles : C.N.R.S. et surtout I.N.S.E.R.M., présidé par notre collègue Claude GRISCELLI.
Cette association Claude Bernard contribue par sa recherche à la définition de stratégies spécialement adaptées aux besoins de la population et participe ainsi à l'amélioration de la qualité de vie des Parisiens. Je vous remercie infiniment de votre attention.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Libertés de Paris ").
M. LE PRÉSIDENT. - Merci, Mon cher Collègue.
M. REVEAU a la parole.
M. Jean-Pierre REVEAU. - Monsieur le Président, ces deux projets de délibération prioritaires ouvrent le débat sur la politique sanitaire parisienne. Nos collectivités consacrent en effet des moyens grandissants à cette action, près d'un milliard et demi de francs, c'est dire...
La Ville a souvent été en effet, et il faut bien le reconnaître, en matière sanitaire ou d'enseignement, en avance sur son temps, compte tenu de l'ampleur des questions sociales qui se posaient aux élus de la Capitale, car une partie de la population parisienne, victime de l'individualisme de la Révolution française, devait être secourue et protégée.
Notre Ville est aujourd'hui dans une situation bien différente, elle continue à tirer des populations en déshérence qui pèsent sur ses budgets mais votre communication ne contribue pas, cependant, à éclairer cette question.
Il y a lieu de déterminer une politique et non d'accumuler des moyens. Il faut donc remonter aux causes. Or, il est pour le moins contradictoire de soutenir ici et ailleurs une politique économique reposant sur l'hyper-compétition, la spécialisation et la globalisation, sans s'apercevoir qu'elle entraîne l'exclusion de tant de nos compatriotes : la société duale est la conséquence de choix euro-mondialistes.
La seconde contradiction et le rapport y fait allusion, est d'accepter que la France soit ouverte à toutes les migrations, lesquelles exportent ici des pathologies qu'il serait plus efficace et économique de traiter dans leurs pays d'origine.
On ne dira jamais assez combien l'abandon des peuples d'Afrique à eux-mêmes est catastrophique. Il faudrait enfin rappeler que la marginalisation sanitaire de femmes souvent en charge d'enfants trouve sa source dans l'abandon voire dans le mépris hostile vis-à-vis des familles. Encore faudrait-il que les Gouvernements le comprennent et prennent des mesures. Ils font exactement l'inverse.
Votre communication pratique, de ce point de vue, des amalgames inadmissibles. On ne peut mettre sur le même plan la protection maternelle et infantile, l'accompagnement des parents qui donnent la vie et la contamination du S.I.D.A. De ce point de vue, la collectivité parisienne ne peut, comme vous le signalez, aller au-delà de ses obligations légales. Le budget parisien n'est pas un guichet en libre service, la couverture maladie universelle récemment instituée change complètement la donne puisqu'elle a pour but, ainsi que l'a dit Mme AUBRY, de " mettre un terme à l'inégalité devant la prévention et les soins, le revenu ne devant plus introduire de discrimination dans la santé ". En cette matière, comme dans d'autres, notre collectivité doit s'en tenir à ses compétences dûment identifiées. Merci Monsieur le Président.
M. LE PRÉSIDENT. - Madame STIEVENARD, vous avez la parole.
Mme Gisèle STIEVENARD. - Monsieur le Président, rappelons en préalable que les questions sanitaires sont une compétence partagée entre l'État et les collectivités locales, notamment en matière de prévention et d'accès aux soins pour tous, ces enjeux de santé publique revêtent une grande importance pour les Parisiens eux-mêmes, pour les décideurs publics. Dans ce domaine les acteurs institutionnels, privés et associatifs sont très nombreux ce qui rend le travail en réseau primordial. C'est pourquoi les élus socialistes et apparentés réclament depuis 1995 la réinstallation d'un comité parisien de promotion de la santé qui soit une instance de concertation étroite entre tous les partenaires avec des activités largement déconcentrées dans les arrondissements.
Il faut passer, désormais, des intentions affichées aux réalisations pour combler les retards existants et satisfaire les aspirations des habitants de tous âges qui réclament des réponses de proximité et veulent vivre dans un environnement plus sain.
Si l'espérance de vie est en net progrès cela ne doit pas conduire à relâcher la vigilance. Il reste des ombres au tableau et le poids des grandes pathologies traditionnelles ou émergentes doit inciter à la modestie, qu'il s'agisse des maladies cardio-vasculaires, cancers, S.I.D.A., tuberculose, toxicomanies diverses, saturnisme, de même que s'affirment des exigences sur la qualité de l'air et de l'eau. Si la grande majorité des Parisiens vit dans des conditions décentes, une partie de la population demeure encore exclue du système de santé traditionnel, d'où la nécessité de rapprocher davantage le dispositif sanitaire et le dispositif social.
Bien évidemment, le suivi médico-social de l'enfance est un élément essentiel de prévention. Vous affirmez que la P.M.I. a été modernisée au cours des 5 dernières années, notamment en renforçant les prestations publiques et le dispositif d'assistantes maternelles à Paris. Pourtant les crédits affectés à la PMI sur cette période n'ont cessé de décroître passant de 66 millions en 1995 à 59 millions en 1998.
Cela se traduit par une insuffisance des heures de vacation des médecins de prévention médico-sociale et des psychologues dans les crèches et une pénurie d'assistantes maternelles dans certains arrondissements. Leurs conditions de logement sont parfois inadaptées à l'accueil des jeunes enfants, notamment lorsqu'elles sont domiciliées dans les quartiers anciens du Nord-Est parisien ainsi je m'étonne, après Bertrand DELANOË, que le Département n'applique pas la réglementation nationale fixant les rémunérations des médecins de P.M.I. Ceux-ci se trouvent pénalisés par rapport à leurs collègues d'autres départements.
La coordination entre les actions médico-sociales de la P.M.I. et le suivi réalisé par la médecine scolaire pour les enfants de plus de 3 ans, doit être améliorée. Il est anormal que le dépistage des poux chez les écoliers du 1er degré soit interrompu depuis septembre 1998. Et nous demandons que cette mission soit assurée sans retard pour les enfants parisiens.
L'éradication du saturnisme est une priorité absolue de santé publique à Paris. Les chiffres communiqués par le système de surveillance du saturnisme infantile en Ile-de-France illustrent la gravité de la situation. 3.850 cas de saturnisme dépistés à Paris dont 1.900 présentant des taux de contamination très élevés ce qui place la Capitale en tête des départements franciliens quant au nombre d'enfants gravement contaminés. Ce triste record est la conséquence d'un laxisme manifeste de la Municipalité dans ce domaine, depuis des années. Aujourd'hui, vous interprétez la loi de juillet 1998 en considérant que le traitement de l'intoxication saturnine relève de la seule responsabilité du Préfet, de notre point de vue cette évolution législative n'exonère en rien la responsabilité de la Ville concernant l'accompagnement social et le relogement des familles les plus exposées. La prévention du saturnisme dans le bâti ancien nécessite une politique volontariste de résorption de l'habitat insalubre qui fait défaut à Paris. Notre groupe a déposé un v?u en ce sens sur la délibération qui traite de ce sujet à cette séance.
Les arrondissements de l'Est parisien ont aussi alerté depuis longtemps et sans succès la Ville à ce propos, en demandant d'inclure les immeubles en secteur diffus. Votre responsabilité est également engagée lorsque la présence de peinture au plomb est constatée au sein d'écoles construites et rénovées avant 1948, telle l'école élémentaire, rue Titon dans le 11e. Nous renouvelons notre demande d'une évaluation systématique des risques d'intoxication et des travaux à réaliser dans ces établissements à risque.
Concernant l'accès aux soins des plus démunis, l'entrée en vigueur de la C.M.U. en janvier 2000 offrira une protection de base et une protection complémentaire aux personnes déshéritées. Rappelons que seule la moitié des allocataires du RMI est titulaire de la carte " Paris-Santé " donnant accès à la gratuité des soins.
La réforme nationale de la C.M.U., très positive pour les personnes en grande difficulté, ne doit pas pénaliser les Parisiens disposant de ressources supérieures à 3.500 F par mois et qui avaient accès à l'aide médicale gratuite du Département. C'est pourquoi nous vous demandons la mise en place d'un dispositif supplémentaire pour cette partie de la population.
Concernant le dépistage dû cancer du sein, mieux vaut tard que jamais !
Je rappelle cependant que les élus socialistes et communistes ont saisi le Maire de Paris dès juillet 1994 à ce propos. Il aura fallu plus de cinq ans pour être entendus alors que l'indice de mortalité des Parisiennes dû au cancer du sein est l'un des plus élevés de France. Or, le dépistage permet de réduire de près d'un tiers les décès.
Le département du Rhône a engagé avec succès ce dépistage depuis dix ans et vient de décider son extension auprès des femmes jusqu'à 74 ans et a diminué l'intervalle entre deux examens de dépistage.
En ce qui concerne les grossesses précoces et non désirées, l'État va lancer prochainement une vaste campagne d'information sur la contraception pendant un an. Cela ne dispense pas pour autant le Département de faire preuve d'initiatives dans ce domaine.
Or, ce sujet n'est pas évoqué dans la communication du Maire de Paris alors que le rapport NISAND fait état de dysfonctionnements des centres d'orthogénie qui fonctionnent au ralenti l'été.
Sans anticiper le débat sur le rapport d'activité de l'Assistance publique, il est urgent d'assurer le fonctionnement de ces services durant toute l'année.
Notre groupe a évoqué dans une récente communication les besoins importants de prise en charge des personnes âgées et d'accueil en hébergement médicalisé ; nous regrettons que la mise en place de six plates-formes gérontologiques qui sont très utiles n'ait pas fait l'objet d'une véritable concertation avec les mairies d'arrondissement et le secteur associatif concerné. Cela aurait évité de confier par exemple au C.A.S.V.P. dont les missions sont déjà très nombreuses, la gestion de certaines coordinations lorsqu'une association est en capacité de l'assumer.
Nous avons suggéré d'améliorer la qualité des prestations d'aide à domicile grâce à une aide du Département à la formation sanitaire des intervenants par un partenariat entre la Ville et les universités qui délivrent une formation en gériatrie.
Bien sûr, l'annonce de la création de 1.200 lits médicalisés est une satisfaction même s'il y a un fort retard et un sous-équipement parisien.
Sur la qualité de l'air et de l'eau, la Ville a encore beaucoup de progrès à faire dans la mesure où la diminution des effets de la pollution est inséparable d'une réduction sensible de la circulation automobile. Donc, à quand la suppression des axes rouges et l'engagement d'une étude menée dans les écoles sur l'exposition des enfants à la pollution ?
Par ailleurs, cet été la Presse a relevé le fait que l'eau consommée par les Parisiens contiendrait un taux de plomb supérieur aux normes en vigueur. Il appartient à la Ville de garantir la mise aux normes du réseau qui approvisionne les foyers de la Capitale. Nous souhaitons que la Municipalité conduise une étude sanitaire exhaustive dont les conclusions seraient communiquées au Conseil de Paris.
Sur le SIDA, je serai brève, Monsieur DELANOË l'a évoqué. Cependant, il y avait une convention entre l'État et la Ville conclue en mars 1996 pour trois ans qui a favorisé une dynamique pour faire reculer ce fléau. Il ne faudrait pas relâcher l'effort. Je souhaite donc que l'État et la Ville donnent rapidement un prolongement à cette convention en assurant la pérennité des financements et en remédiant au versement tardif des subventions.
L'ouverture souhaitée vers d'autres pathologies évolutives nécessitera des crédits supplémentaires. Cela doit être clairement dit pour éviter d'opposer les maladies les unes aux autres.
Dernier sujet : concernant la politique de réduction des risques et de lutte contre les toxicomanies, nous déplorons toujours le fait que l'ensemble du territoire parisien ne soit pas couvert. L'implantation des appareils échangeurs-distributeurs de seringues est concentrée dans l'Est parisien. Je rappelle que le Maire du 13e arrondissement n'a toujours pas accepté d'accueillir le bus Méthadone de Médecins du Monde !
Il en va de même des lieux d'accueil destinés aux personnes toxicomanes. L'attitude de certains élus de la Majorité municipale visant à manipuler la peur des habitants lors de la création de tels équipements est un très mauvais service rendu à l'ensemble de la population parisienne.
Pour notre part, lors des Assises de la Santé en juin, nous avons adopté une démarche constructive en soumettant nos propositions au débat public. Même si nous avons eu souvent du mal à nous faire entendre dans cette enceinte, nous constatons quelles vous ont cependant en partie inspirés et nous nous réjouissons d'être ainsi utiles aux Parisiens. Vous nous permettrez cependant de juger sur pièces des avancées et des effets d'annonces contenues dans la communication du Maire de Paris.
(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste.)
M. LE PRÉSIDENT. - Merci Madame.
Madame SCHNEITER, vous avez la parole.
Mme Laure SCHNEITER. - Monsieur le Président, beaucoup a déjà été dit et je n'insisterai que sur quelques points.
Pour le Mouvement écologiste indépendant, une politique de santé publique passe d'abord par une politique de prévention, qui ne se limite pas à informer la population ou à sensibiliser les enfants, mais qui réduit les sources de risques, de la qualité de l'air à celle de l'alimentation.
Avoir une réelle politique de prévention, c'est faire des économies à moyen et long terme.
Vous affirmez avoir mis en place une politique de proximité en matière de santé, mais vous êtes responsable de la disparition de la plupart des dispensaires. Les services des urgences ferment les uns après les autres, les hôpitaux de quartier, si bien répartis dans Paris, sont transformés ou vendus pour financer l'Hôpital Georges-Pompidou, qui aurait dû ouvrir il y a un an déjà !
De plus, ce nouvel équipement installé dans Paris concentre encore plus l'offre hospitalière, alors qu'elle est insatisfaisante en grande banlieue.
La médecine de ville ne peut pas tout faire et la carte "Paris-Santé" qui s'adresse aux personnes défavorisées, ne répond pas à toutes les situations.
La médecine du travail et la médecine scolaire sont malheureusement " les parents pauvres " de la politique de santé publique, alors qu'elles devraient en être un axe essentiel.
Beaucoup a déjà été dit sur la santé des personnes âgées. J'insisterai sur le fait que l'on ne peut pas accepter de voir les personnes âgées obligées de quitter leur quartier, leur ville, faute d'équipements. L'hospitalisation à domicile (H.A.D.) et les centres médicalisés pour les personnes âgées dépendantes doivent être encouragés pour répondre aux besoins.
De même, Paris manque cruellement de lieux d'accueil pour les handicapés mentaux (jeunes et adultes). Ils sont exilés à des centaines de kilomètres de Paris, coupés de leur famille qui ne peuvent les voir que rarement. Déjà confrontés à leurs problèmes, cette séparation, affectivement et moralement, est très difficile à vivre.
Il faut absolument mettre fin à ces drames humains en permettant aux handicapés mentaux de vivre à Paris. Personne n'en parle, alors que c'est absolument primordial.
Beaucoup a déjà été dit sur la tragédie du saturnisme ; je vous rappellerais simplement, Monsieur le Président, qu'en janvier 1998, vous vous êtes engagés à ce qu'il n'y ait plus à Paris de logements susceptibles d'entraîner des cas de saturnisme avant l'an 2000. C'est dans quelques semaines et ils existent encore ! Ce n'est pas sérieux.
Parmi les maladies sexuellement transmissibles, la syphilis ou la gonococcie sont en recul important, alors que d'autres sont en progression comme l'hépatite B ou C, et toujours le sida qui reste la première cause de mortalité chez les 30-45 ans.
La transmission sexuelle étant de loin la première cause des hépatites, la politique de vaccination des enfants est ridicule, voire dangereuse. L'action de prévention du SIDA ne doit pas être relâchée, notamment en direction des toxicomanes et la distribution de seringues ou de kits comme les centres d'accueil doivent être encouragés et développés.
Qu'il s'agisse de la toxicomanie ou de la lutte contre le sida, les associations font souvent un travail remarquable, que la collectivité a le devoir de soutenir par un système conventionnel plus efficace, qui assure la pérennité de l'action.
Quant à la lutte contre le tabagisme, quand sera-t-il formellement interdit de fumer dans les cours des collèges et des lycées ? Voilà une mesure simple à prendre et il est incompréhensible qu'une mesure aussi simple ne soit pas exigée par le Gouvernement et appliquée par le Préfet de police.
Un point où je ne suis pas d'accord avec le professeur CABROL, qui minimise les effets de la pollution sur la santé par rapport au tabac. Qu'il m'explique pourquoi, année après année, la bronchiolite du nouveau-né, par exemple, augmente de façon alarmante - que je sache, les nouveau-nés ne fument pas -ainsi que d'autres maladies respiratoires chez les jeunes enfants.
Enfin, vous consacrez un chapitre à l'environnement et à la santé. Je regrette que l'alimentation en soit absente, alors que c'est l'une des préoccupations essentielles des Français. J'en profite pour réaffirmer, ici, que les organismes génétiquement modifiés devraient être interdits dans les cantines gérées directement ou indirectement par la Ville de Paris.
Le laboratoire d'hygiène de la Ville de Paris et AIR PARIF surveillent, et mesurent la pollution atmosphérique et ses conséquences, mais il ne suffit pas de mesurer. La réduction des risques passe par la limitation de la place de l'automobile et de son cortège de nuisances. Et là encore, vous ne donnez pas les moyens nécessaires pour mener une politique de prévention efficace.
M. LE PRÉSIDENT. - Merci, Madame.
La parole est à M. BLET.
M. Jean-François BLET. - Monsieur le Président, cette communication sur la politique de prévention et de protection de la santé des Parisiens est une première qu'il faut saluer. Il était temps de réaliser que la santé est une des préoccupations essentielles de nos concitoyens nécessitant un réel débat. Mais pour mener ce débat, nous avons besoin d'abord de données objectives concernant l'état de santé des Parisiens, ensuite d'une analyse des évolutions récentes et, enfin, de l'exposé d'une politique claire de ses instruments et de ses moyens financiers.
Au lieu de cela, vous nous proposez une soixantaine de pages brouillonnes, sans méthode, sans rigueur et sans perspectives.
Vous avez choisi de nous livrer un catalogue, encore aurait-il pu être complet...
En effet, même les données de base les plus élémentaires y font défaut. Quelle est l'espérance de vie moyenne d'un Parisien, d'une Parisienne ? On ne sait pas. Quelle est la mortalité infantile à Paris ? On ne sait pas.
Combien de personnes âgées dépendantes ? Quelles perspectives dans ce domaine ? Toujours rien.
Et la santé mentale ? Pas une donnée, pas un mot.
Lorsque vous abordez des enjeux pourtant fondamentaux, ceux de la santé environnementale, soit vous dissertez sans la moindre donnée, et c'est le cas de la pollution atmosphérique, soit vous occultez complètement, et c'est le cas de la contamination de l'eau par le plomb.
Dès lors, il est logique que votre approche, dépourvue de rigueur scientifique et de clarté dans l'exposé de la santé des Parisiens, ne dégage aucune politique claire et compréhensible.
Vous auriez pu relever que la santé de la population parisienne change parce que la société évolue. Les évolutions de cet état de santé sont à chercher notamment dans l'environnement urbain, et je voudrais en citer quelques-unes.
La densification outrancière de l'habitat, conséquence directe de votre politique d'urbanisme, contribue à la rupture des liens sociaux et par-là au développement de la précarité et de son cortège d'expressions pathologiques.
Le réel et préoccupant état de souffrance mentale de populations, de cités entières, vivant avec le sentiment d'être abandonnées à elles mêmes, est renforcé par une politique de logement injuste.
La multiplication des conduites addictives est indissociable des facteurs socio-économiques et appelle des réponses dépassant largement le cadre des professionnels de santé.
La prolongation de la durée de la vie, et surtout de la période de perte plus ou moins forte de l'autonomie, conduit à l'émergence d'une demande que vous estimez grossièrement en termes d'aides à domicile et de structures adaptées de soutien aux personnes concernées et à leurs familles.
La dégradation des conditions environnementales : pollution de l'air, bruit est une conséquence de votre politique des transports favorisant toujours l'automobile au détriment de modes de déplacement plus respectueux de l'environnement.
Tant que vous ne prendrez pas réellement et sérieusement en compte ces déterminants, vous n'aurez pas de politique de santé digne de ce nom.
Or, vous isolez les considérations sanitaires des déterminants que sont l'urbanisme, les transports et le logement. Pire, vos actions dans ces trois domaines contribuent à fragiliser l'état de santé des Parisiens, obligeant la collectivité à consacrer toujours plus de moyens à réparer les dégâts.
Les fabricants de tabac sont aujourd'hui poursuivis y compris en France, par certaines caisses d'assurance maladie, en raison des conséquences sanitaires de leurs actes. Faut-il Monsieur le Président, vous rappeler que la pollution due à l'automobile est un facteur direct d'augmentation de certaines pathologies respiratoires et de décès prématurés ?"
Paris Capitale Santé ", proclamez-vous en introduction à votre exposé. Votre politique n'est pourtant pas à la hauteur des exigences d'un Département de 2 millions d'habitants dont les évolutions paraissent vous avoir totalement échappées.
Incapable de poser un diagnostic précis, incapable de présenter une politique de santé, vous ne faites pas davantage preuve de la moindre imagination en termes de moyens. Il est pourtant incontestable que ni les lourdes structures de l'AP-HP, ni les professionnels libéraux, ni le secteur associatif ne sont structurellement aptes à faire face en l'état aux nouveaux défis de la santé.
Quelques exemples :
Les demandes hospitalières des C.H.U. sont sursaturées par des demandes relevant plus de l'expression d'un malaise social et psychologique que de l'urgence médicale.
Les hôpitaux ne savent et ne peuvent organiser la prise en charge de la dépendance des personnes âgées.
Les services de pédiatrie sont incapables de faire face aux épidémies de bronchiolite et plus généralement à leur engorgement chronique.
L'absence à Paris de petites structures de proximité se fait cruellement ressentir. De telles structures, souples, organisées au niveau des quartiers, associant les professionnels de santé, médicaux, paramédicaux, spécialistes en santé mentale, intervenants sociaux... adaptés à la prise en charge des soins de premier secours, des pathologies chroniques et médico-sociales, sont indispensables.
Je vous invite à méditer à ce titre l'exemple des Centres locaux de santé communautaire de nos amis Québécois. Ces centres ont en effet permis d'améliorer le maintien à domicile des personnes âgées, de diminuer le recours à l'hôpital en offrant aux habitants des soins d'urgence proches de leur domicile, de favoriser les prises en charge conjointes par les personnels médicaux, les assistantes sociales, les auxiliaires de vie, d'articuler plus efficacement les services hospitaliers et les intervenants de ville.
Dotés de moyens humains et financiers, travaillant en proche coopération avec les soignants libéraux dans leur quartier, les Centres locaux de santé communautaire constituent une des éponses adaptées aux nouveaux défis de la santé.
Vous devez, Monsieur le Président, engager au plus vite la réflexion autour de la création de plusieurs structures de ce type dans chacun de nos arrondissements.
Lorsque vous aurez exposé un bilan rigoureux de la santé des Parisiens, de ses tendances et perspectives, des objectifs que vous vous assignez et des moyens à y consacrer, alors oui, nous pourrons dire " Paris a une politique de santé ".
M. LE PRÉSIDENT. - Merci, Monsieur.
La parole est à Mme SILHOUETTE.
Mme Cécile SILHOUETTE. - Je vais essayer, en quelques lignes et de manière aussi sommaire que nous le permet le temps imparti aux non inscrits par les présidents de groupe, de souligner quelques points.
D'abord, la santé des femmes est abordée sous trois angles dans votre communication : celui de la protection maternelle, celui du cancer du sein et de sa préservation et celui de la lutte contre la tabagie. Je trouve que c'est peu.
En effet, au titre de la modernisation des établissements de proximité, vous n'accordez qu'une phrase lapidaire aux centres de planification et d'éducation familiale pour indiquer que deux créations sont intervenues en 1997, pour ce type de prestation. Le droit de maîtriser son corps, de choisir le moment de conception d'un enfant, de connaître les méthodes de contraception : autant de droits conquis auxquels les femmes ne renonceront pas. Pourtant, ce n'est pas faute, effectivement, de les décourager. On connaît l'habitude du Département de se décharger de ces questions sur des associations amies, sans parler de l'offensive générale menée contre le remboursement des contraceptifs, de l'alignement de la médecine à l'échelle européenne conduisant à la suppression de la spécialité de gynécologie, des difficultés majeures aussi pour les centres I.V.G. de fonctionner dans des conditions normales, faute de personnel, faute de crédits, faute de protection contre les commandos anti-I.V.G. Il est essentiel pour nous que le Département intègre dans ses structures de protection maternelle, et notamment dans les centres implantés dans les structures hospitalières qui concernent prioritairement les femmes sans couverture sociale, de leur offrir la possibilité de consultations de planification, d'informations sur la contraception et sur la loi sur l'avortement.
Nous aimerions d'ailleurs connaître les conséquences de la restructuration de l'A.P.H.P., notamment de la fermeture de plusieurs services de gynécologie-obstétrique, sur des centres de protection maternelle, implantés justement dans les hôpitaux de l'A.P.H.P.
Pour ce qui concerne la santé à l'école, nous aimerions connaître exactement la répartition géographique des médecins scolaires, assistantes sociales et secrétaires médico-sociales. Si les écoliers bénéficient d'un médecin pour 4.300 élèves en moyenne, nous considérons cependant que la population scolaire des 20 arrondissements n'est pas la même.
Le Département tient-il compte des particularités de la population de chaque arrondissement pour cette répartition ?
La même question se pose évidemment pour les assistantes sociales, qui font un travail extrêmement difficile, et extrêmement précieux pour les équipes pédagogiques, les familles et les enfants, dans des conditions souvent indignes par manque de locaux notamment, puisque c'est un leit motiv répété. Nous souhaitons que la Ville se penche sérieusement sur cette question.
Vous parlez également de la priorité accordée par les médecins scolaires aux enfants porteurs d'un handicap et intégrés dans les établissements scolaires ordinaires. Ce suivi se fait souvent avec beaucoup de difficulté car il demande du temps. Or, pour s'acquitter de leurs tâches, le temps leur est compté. Ce suivi n'est pas toujours assuré, particulièrement pour les enfants des classes d'intégration scolaire.
Par ailleurs, nous sommes étonnées du silence de votre communication sur l'accueil des enfants porteurs de handicap dans des établissements spécialisés. Et c'est vrai qu'il n'en existe guère dans Paris ce qui n'est pas sans poser de multiples problèmes aux familles. Nous souhaitons avoir communication de la liste de ces établissements et de leurs capacités d'accueil.
Enfin concernant le dépistage et la prévention bucco-dentaire, ceux-ci sont assurés mais, maintenant, sans soins puisque vous avez permis que la C.P.A.M. ferme le secteur soin de l'Institut de prophylaxie dentaire et infantile qui permettait aux enfants de l'Est et du Nord de Paris d'être soignés gratuitement. La relative proximité de ce type de structure est décisif pour que les personnes, notamment les enfants, se déplacent. Ce choix, nous le disons encore une fois, au profit de la médecine privée, de dentistes mal formés à cette population particulière, est catastrophique et conduit à engorger les services de l'hôpital Rober Debré, qui ne peut actuellement assurer.
Pour ce qui concerne le saturnisme, des actions sont menées pour son dépistage mais en ce qui concerne la suppression des risques liés à l'habitat, les mesures appliquées sont imparfaites.
La réhabilitation des logements contaminés se résout en général par la mise en place d'un matériau qu'il faudrait renouveler tous les six mois pour réellement protéger les enfants, ce qui n'est pas le cas.
La démolition des immeubles irrémédiablement insalubres est évoquée, mais la présence de plomb dans un logement ne permet pas, d'après le Code de la santé publique, de déclarer un immeuble insalubre.
Je voudrais dire, comme Laure SCHNEITER, que lorsque vous présentiez vos voeux en 1997, vous vous êtes engagé à ce que d'ici à l'an 2000, il n'y ait plus à Paris de logements susceptibles d'entraîner des cas de saturnisme.
Il y a au moins 32 dossiers de familles en attente de relogement toujours en cours d'instruction et les délais nous semblent désormais très courts pour que vous puissiez respecter votre calendrier.
M. LE PRÉSIDENT. - Merci.
Madame BILLARD, voulez-vous ajouter quelque chose ?
Mme Martine BILLARD. - Monsieur le Président, deux points très précis et rapides.
Le premier concerne les conventions entre le Département et la Ville de Paris et les associations à bus caritatif ou humanitaire. J'aurais voulu avoir des précisions pour savoir comment seront passées ces conventions.
Est-ce qu'il s'agira de conventions en volume avec les risques que cela implique, c'est-à-dire qu'une fois atteint à un moment de l'année, le volume prévu de soins, il n'y aurait plus de possibilité de soins ensuite, ce qui serait absolument désastreux ? D'où la nécessité que les conventions soient passées en qualité et, dans ce cadre, est-ce qu'il n'y aura aucune maladie exclue d'une telle convention, notamment tout ce qui concerne la parasito ?
Deuxièmement, concernant le dépistage de la tuberculose, on sait que c'est une maladie qui, si elle est soignée de manière incomplète, peut devenir particulièrement résistante et c'est le problème qu'on a, en général, avec les sans domicile fixe.
C'est le fait de pouvoir les suivre tout au long du traitement. Donc, ce suivi ne peut être effectué que dans le cadre d'une stabilisation au niveau de l'hébergement afin de garantir ce suivi. Cela souligne la nécessité de cette stabilisation d'hébergement et de la mise en ?uvre d'abris avec un suivi spécifique.
Dernier point concernant ce type de personnes, les sans domicile fixe, il faut bien insister sur le fait qu'il n'y a pas que la tuberculose à dépister mais qu'il y a l'alcoolisme et la toxicomanie, l'hygiène et les poux, le S.I.D.A. puisque pour ce type de population le S.I.D.A. est malheureusement en général détecté au niveau de la maladie et pas au niveau de la séropositivité, donc à un stade malheureusement tardif, le suivi des vaccinations, les pieds abîmés qui est une maladie typique de la rue, la question de la nutrition et enfin les troubles psychologiques.
C'est donc sur ces points que nous aimerions avoir quelques précisions. Merci.
M. LE PRÉSIDENT. - Merci.
Le débat est terminé. Je donne la parole au professeur GRISCELLI pour répondre aux orateurs.
M. Claude GRISCELLI. - Monsieur le Président, je voudrais d'abord vous remercier d'avoir, après quatre ans de mandat, mis en discussion aujourd'hui au Conseil de Paris les questions de santé, que je suis attentivement.
Je trouve aussi qu'il est tout à fait judicieux d'avoir placé ce débat en même temps que les discussions qui auront lieu sur les questions concernant l'A.P.H.P. tant il est vrai que, dans une ville et particulièrement dans une capitale, les questions de santé forment un tout : monde hospitalier, médecine libérale, monde associatif relié à la Ville laquelle est dotée d'un instrument performant : la D.A.S.E.S.
Je crois qu'il faut favoriser les interrelations entre les différentes structures d'une ville, voir les choses de façon globale, complémentaire.
Mais avant de répondre aux très nombreuses questions qui ont été posées ou commentaires qui ont été faits par les différents intervenants (je serai bien obligé de sélectionner tant il y en a), je voudrais éclairer le Conseil sur les atouts de Paris en terme de santé.
Pardon d'être optimiste ! Tout à l'heure, je reviendrai sur les insuffisances mais entendons-nous d'abord sur le fait que nous bénéficions, dans la Ville de Paris d'atouts remarquables.
Notre système hospitalier est envié par tous dans le monde entier. Ses très nombreux services, cette technicité extraordinaire sont remarquables. Pourquoi toujours critiquer ? C'est vrai, on peut toujours améliorer, adapter mais le fait même que l'A.P.H.P. rende aux Parisiens les services de proximité que vous connaissez est, encore une fois, très jalousé, au point même, et M. le Président nous l'a rappelé, que dans beaucoup de services hospitaliers, 40 à 50 % des patients qui sont hospitalisés viennent de province ou de l'étranger. C'est dire que laminer, rationner l'Assistance Publique serait dramatique. Que l'on rationalise, tout à fait d'accord, mais - nous y reviendrons sûrement - il faut préserver cette capacité extraordinaire.
En second lieu la médecine libérale parisienne est également de haut niveau en termes tant quantitatifs que qualitatifs.
Quand on analyse le nombre de médecins par habitants, généralistes ou spécialistes, Paris vient en tête de toutes les villes de France. Il en est de même pour les paramédicaux.
Le tout est de savoir mieux relier le monde hospitalier et le monde libéral et la Ville de Paris. Nous y reviendrons pour commenter ce que nous a dit M. Adrien BEDOSSA.
Il faut enfin rappeler que la D.A.S.E.S., qui comporte 400 médecins, 200 assistantes sociales, et comptabilise 280.000 heures/vacataires par an, travaille avec efficacité et réalisme.
Certains - M. BLET en particulier, mais aussi M. DELANOË - nous disaient : il faut partir sur la base de données de santé publique, il faut connaître les difficultés des Parisiens en termes de santé. Nous les connaissons, croyez-le bien, et je suis assez bien placé pour puiser dans les registres des causes de mortalité et les morbidités en comparant Paris avec le reste de la France.
Je me permettrai de donner quelques chiffres.
Vous le savez sans doute, mais j'y insiste, la longévité des Parisiens est plus grande que celle de la totalité des Français.
Si l'on examine les causes de mortalité, il est évident que le cancer et les maladies cardio-vasculaires sont en tête. Mais si l'on compare cette pathologie avec ce qui existe en France en général, on s'aperçoit que le nombre de morts liées au cancer et aux maladies cardio-vasculaires est plus faible, curieusement, à Paris. N'est-ce pas dû au fait que cette médicalisation dans notre ville permet une détection et une prise en charge thérapeutique plus rapides de ces patients, évitant des morts prématurées ?
Cela dit, quelques nuances sont à apporter et l'une est de taille : c'est la fréquence du cancer du poumon chez la femme. A Paris, les femmes ont statistiquement 40 % de risques supplémentaires par rapport à l'ensemble des Françaises d'être atteintes d' un cancer du poumon, alors que leurs conjoints (ou les hommes) ont une fréquence moindre.
Un autre élément me paraît important, c'est la fréquence des femmes enceintes non suivies à Paris comparées au reste de la France. Elle est, bien heureusement, très inférieure à Paris par rapport à ce qui est observé en France.
Enfin, un autre chiffre concerne la fréquence des suicides, qui reflète des éléments importants comme la qualité de la vie, le stress, notamment chez les jeunes.
On peut être surpris que la fréquence des suicides en France soit de 9 pour 100.000 habitants, alors qu'elle n'est que de 3 pour 100.000 à Paris.
Mais, Monsieur le Président, vous avez dit vous-même qu'il reste des insuffisances qu'il est nécessaire de combler par des mesures nouvelles.
Je voudrais reprendre quelques-unes d'entre elles et rappeler que nous n'avons pas fait ce choix au hasard. Nous nous sommes basés sur ces données de santé publique et nous nous sommes fondés sur une enquête menée il y a quelques mois auprès des Parisiennes et des Parisiens concernant leurs attentes et les besoins ressentis.
Les besoins sont clairs :
- L'organisation des urgences médicales, les soins de proximité, l'information sur toutes les mesures possibles aujourd'hui dans le cadre de la Ville de Paris concernant l'accès aux soins et les informations sur les modes de prévention.
- Et enfin, sur la qualité de vie tout simplement, qui touche bien évidemment les questions d'environnement et le bruit.
Je voudrais reprendre quelques-unes des mesures nouvelles et tenter d'intégrer dans mes commentaires les remarques ou critiques qui ont été formulées par différents orateurs.
Je reprends les termes de l'allocution du Président en prenant les trois points qu'il a bien voulu développer :
- actions de prévention.
Vous avez dit : "Aller le plus en amont possible". Bien évidemment, plus ou ira en amont, plus on sera efficaces, nous le savons."
Poursuivre l'effort en direction des femmes en cours de grossesse".
Plusieurs d'entre vous êtes intervenus sur ce sujet. C'est un élément de santé publique important.
La Protection Maternelle et Infantile à Paris est très remarquable. Encore une fois, on peut l'améliorer, mais à titre d'exemple, citons que dans les années 1994-1995, 1.200 femmes enceintes n'étaient pas suivies. Ce chiffre est en grande diminution comme le fait apparaître une étude qui a été menée par une équipe de chercheurs de l'I.N.S.E.R.M. Vous soutenez la gynécologie, Madame SILHOUETTE, ce qui ne nous concerne pas directement, mais je ne peux qu'aller dans votre sens. Bien évidemment la spécialité de gynécologie doit être maintenue et nous espérons que le Ministre de la Santé décidera de le faire.
- La santé scolaire.
Là encore, cela n'est pas assez compris, me semble-il, par les Parisiens. Vous savez que c'est une attribution de l'État ailleurs que dans notre Ville, vous savez aussi que tout récemment il y a eu une grève des médecins scolaires de par la France, mais que curieusement, à Paris ils ne sont pas joints à cette grève. Nos médecins de santé scolaire paraissent suffisamment satisfaits pour ne pas avoir eu à manifester.
En quoi pourrions-nous être satisfaits ?
Vous savez ce n'est pas facile, parmi ces milliers d'enfants, de détecter dans près de 100 % des cas les troubles auditifs ou les troubles de la vision, responsables non pas d'illettrisme, mais de retard scolaire.
Les bilans de santé qui vont être informatisés maintenant, permettront également un suivi médical beaucoup plus efficace. Il faut aussi savoir que le suivi social, grâce aux travailleurs sociaux qui exercent dans les écoles permet de gérer dans le même temps les problèmes médicaux et sociaux qui peuvent se poser.
En direction des jeunes et adolescents, il me semble que l'effort nouveau qui va être mené par les équipes mobiles permettra une meilleure information et ainsi une meilleure démarche de prévention. Les bus santé que vous avez annoncés, Monsieur le Président, permettront cette proximité souhaitée par les Parisiens. J'ai bien compris - et certains d'entre vous l'ont indiqué - que c'est aux adolescents que cette mesure s'adresse ; adolescents qui sont souvent aux prises avec les problèmes de dépendance, le tabac en premier lieu. On sait par exemple que la jeune fille parisienne s'adonne malheureusement de façon marquée au tabac. C'est vrai aussi pour l'alcool pour les jeunes gens et c'est vrai également pour les risques liés aux maladies infectieuses, particulièrement celles qui sont sexuellement transmissibles comme le SIDA et l'hépatite C.
Touchant l'adulte, surtout celui qui est le plus déshérité, certains d'entre vous, dont M. DELANOË ou Madame BILLARD, ont abordè les risques liés à la tuberculose.
Je suist bien évidemment tout à fait d'accord, mais nous n'avons pas attendu vos suggestions pourtant toujours les bienvenues. Simplement, pour ne pas en arriver à ce qui est connu dans les grandes villes comme New-York où, avec ses tuberculeux mal soignés, il est constaté que près de 10 % de bacilles de Koch sont résistants au traitement, nous allons au-devant des personnes les plus démunies, grâce à des équipes mobiles pour détecter les personnes atteintes de la tuberculose. C'est le cas au "SAMU Social" et dans les autres foyers pour personnes exclues et démunies. Pour aller le plus loin possible dans cette prévention, nous procédons à une distribution de médicaments antituberculeux.
Quant à l'amélioration de l'accès aux soins pour les plus défavorisés, que certains d'entre vous ont réclamée en indiquant que bien avant nous, dans les années 1980-1990, il y a eu une réduction du nombre de dispensaires ou centres médico-sociaux, j'ai été l'un des premiers, je préciserai que dès le début de mes fonctions, à indiquer l'importance qu'il y avait à redéfinir une politique de centres médico-sociaux, non pas tellement en augmentant le nombre de centres - ce n'est pas seulement sur les aspects quantitatifs que l'on doit intervenir - mais en leur donnant une nouvelle image, une nouvelle organisation. C'est ce que nous avons fait pour 6 centres et nous étendrons ce système, dans le futur, à d'autres qui existent à Paris.
Nous avons cherché à ce qu'il y ait, à la fois, une activité médicale et une activité sociale. Nous avons regroupé autour de centres médico-sociaux les médecins libéraux des quartiers et nous favorisé les relations entre les centres médico-sociaux, l'AP-HP et les associations. Certains de ces centres sont spécialisés - Christian CABROL a parlé de l'un d'entre eux, celui de la rue St Dominique, orienté dans le domaine des pathologies cardio-vasculaires. Tous les autres ont un dispositif de soins de proximité le plus étendu possible et je convie ceux qui les critiquent de visiter l'un d'entre eux.
Votre troisième point, Monsieur le Président, concernait la lutte contre les pathologies ou les grandes pathologies. Certains ont osé encore critiquer ce que nous faisons pour le SIDA et la toxicomanie. Certes, on peut toujours dire qu'on n'en fait jamais assez mais je vous rappelle que la convention Ville-État, qui a été signée, il y a trois ans, a permis de gérer ce délicat sujet de façon complémentaire et concertée entre la Ville et l'État, grâce à un budget de 100 millions de francs par an (66 % attribués par l'État et 33 % attribués par la Ville). Ce dispositif très structurant pour la prévention, pour le dépistage, pour l'accompagnement des patients, est envié de tous dans d'autres villes de France.
Aussi je ne répondrai pas aux critiques sauf à une peut-être de Monsieur DELANOË qui nous disait que nous ne faisions pas suffisamment d'efforts en termes de logement.
Dois-je rappeler que près de 500 logements ont été attribués à des personnes atteintes de cette maladie ? C'est bien normal au point que concernant d'autres pathologies, nous sommes gênés de ne pas pouvoir donner une telle satisfaction alors que nous le faisons pour les personnes contaminées par le V.I.H. Mais, le SIDA, que je n'oppose pas aux autres pathologies, est un modèle en soi qui, dans beaucoup de domaines de santé publique, peut être appliqué à d'autres situations. Au premier rang des autres pathologies se situent les cancers. Je dois dire que ce qui a été proposé par M. Victor IZRAEL, mon " double " collègue si je puis dire, me convient et doit vous convenir à tous, dans le fond, comme dans la forme.
Il est indispensable que pour ces maladies qui représentent, toutes confondues, la première cause de mortalité aujourd'hui, il y ait non seulement ces campagnes de dépistage du cancer du sein que nous allons mener avec la C.P.A.M., et avec l'État lorsqu'il sera prêt, mais aussi un dépistage du cancer de la prostate qui est l'un des plus fréquents compte tenu de la longévité des hommes, et également du cancer du colon que nous avons déjà mis en place à la D.A.S.E.S.
Bien évidemment la lutte contre la tabagisme qui est, associé à l'alcool, l'une des causes sur lesquelles on peut agir.
Cela rejoint ce que M. Christian CABROL, disait pour les maladies cardio-vasculaires puisque le tabac est, comme vous le savez, l'un des facteurs qui entraînent à la fois cancer et maladie cardio-vasculaire les plus reconnues.
Je ne peux donc que me féliciter que le Maire ait proposé la mise en place d'une agence de lutte contre le cancer, au sein de la D.A.S.E.S. et intervenant progressivement dans 8 comptoirs, comme l'a parfaitement indiqué et argumenté Victor IZRAEL.
La seule mention supplémentaire que je ferai encore sur le cancer est que bien heureusement, concernant cette maladie, de très grandes associations comme l'ARC et la Ligue seront des alliés possibles. Vous savez combien ils agissent en profondeur au niveau national mais aussi au niveau parisien.
Je dois évoquer enfin nos liens avec les grands centres de lutte contre le cancer particulièrement l'Institut Curie. Vous savez combien aussi à l'AP-HP ces centres, dont l'un est dirigé par Victor IZRAEL, exercent, aussi bien en milieu hospitalier qu'à l'extérieur, une action déjà remarquable.
Pour les maladies cardio-vasculaires, je serai plus bref car Christian CABROL a tout dit, y compris sur les questions de nutrition et les risques découlant de la sédentarité des Parisiens.
Enfin, il reste de très nombreuses maladies chroniques pour lesquelles un accompagnement sera toujours nécessaire. Je pense à certaines maladies génétiques. Je pense, et cela a été signalé par M. BLET et par Mme SCHNEITER, aux handicaps mentaux. Il est vrai que ce n'est pas dans nos attributions ; les problèmes de psychiatrie sont des questions à gérer par l'État, mais il est vrai aussi que l'accompagnement de patients et surtout le soutien de familles sont sûrement quelque chose à envisager.
En revanche, pour reprendre l'exemple de la bronchiolite, je trouve que ce qui a été dit n'est pas parfaitement juste. Tout d'abord, je crois que le système hospitalier parisien et les médecins libéraux sont tout à fait capables de prendre en charge ces épidémies. Je crois aussi que les liens que certains ou certaines d'entre vous ont voulu montrer entre le tabac et les brionchiolites est faux. Cette affection est due à un virus que l'on appelle le V.R.S. Elle progresse partout, aussi bien dans les campagnes que dans les grandes villes. C'est donc une augmentation indiscutable, pour des raisons plus complexes que celles indiquées.
Je voudrais apporter un commentaire sur le saturnisme.
Je fais partie de ceux qui ont commencé à se préoccuper du saturnisme il y a près de trente ans, en tant que pédiatre hématologiste et c'est une question que je connais fort bien et à laquelle je suis très attentif.
Je crois qu'avant de rabâcher toujours les mêmes critiques, comme un leitmotiv, il convient de savoir qu'un groupe d'experts indépendants réunis à la demande de Bernard KOUCHNER, reconnaît que la Ville de Paris est montrée en exemple pour sa capacité de dépistage du saturnisme des enfants et sa capacité de gérer le problème social généralement associé. La Ville de Paris mène avec beaucoup de professionnalisme, je dois le dire, les enquêtes sur le bâti. Il ne faut pas vous tromper de cible. Ce n'est pas la Ville de Paris qu'il faut critiquer, c'est la Préfecture. C'est elle qui doit imposer en réalité aux propriétaires privés la restructuration des immeubles concernés. La Ville de Paris est là pour donner tous conseils dans ce domaine. Je défis quiconque d'indiquer un appartement appartenant à la ville de Paris dans lesquels il y a encore un problème de plomb lié aux peintures.
Certains ont indiqué que certaines écoles n'avaient pas été encore visitées. Je vais bien évidemment vérifier ce point-là. C'est peut-être vrai, mais toutes les écoles parisiennes aujourd'hui sont en cours d'enquête et je m'informerai auprès de la DASES pour être bien certain que ces écoles soient visitées dans les meilleurs délais possibles.
Les quelques mentions spéciales que je voudrais faire sont les suivantes :
Je voudrais d'abord m'associer à ce qu'a dit M. Adrien BEDOSSA concernant le fait que médecins et para médicaux libéraux, - j'ajoute aussi les pharmaciens qu'il n'a pas cités, mais c'était un simple oubli - sont des acteurs importants de santé publique aujourd'hui.
Nous avons, avec les Ordres des Pharmaciens et les Ordres de Médecins les meilleurs rapports, les meilleures relations, et nous faisons et nous ferons de plus en plus avec eux un certain nombre de démarches que je vous rappelle : par exemple, au niveau des centres médico-sociaux, les médecins libéraux interviennent en temps que vacataires, particulièrement les plus jeunes d'entre eux, ceux qui ont justement cet enthousiasme pour participer aux soins de proximité. Ils participent aux commissions extra-municipales. Nous leur adressons des guides pour les professions libérales sur les différentes possibilités qu'ils ont de s'adresser à la Ville pour les questions médicales et les questions sociales. Et j'ai l'intention de proposer qu'un site Internet soit mis à la disposition des médecins libéraux et des paramédicaux qui interviennent dans notre Ville.
Le deuxième point concerne l'éducation à la santé qui ne correspond pas dans notre pays à une véritable culture. Certains ont parlé du Canada, et c'est vrai que dans ce pays, elle est diffusée de façon remarquable, c'est vrai aussi pour les pays européens du Nord.
Le bus santé qui est mis en place n'est qu'un début. J'aimerais que dans le futur nous fassions plus dans ce domaine-là en relation avec l'Education nationale car c'est vraiment vis-à-vis des jeunes que cette éducation à la santé est certainement la plus efficace.
Le troisième point concerne les urgences. Je vous rappelle que les Parisiens dans l'enquête que nous avons menée, l'ont mis au tout premier point, et cela sera traité, quand nous aborderons le rapport d'activité de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Je crois avoir bien compris que les 100 millions de francs attribués concerneront en bonne partie les urgences. Je ne peux que me satisfaire de cela, puisque cela correspond à une demande et à une réalité.
Le quatrième point concerne la qualité de vie des Parisiens, la pollution, le bruit, qui dépasse les questions de santé mais pour lesquels nous avons une attention particulière.
Le cinquième et dernier point est celui de la recherche. Christian CABROL a parlé de l'Association Claude Bernard pour laquelle il y a eu, comme vous le savez, il y a deux ans, une nouvelle orientation des activités de recherche en santé publique. Je dois dire que je dois me féliciter du virage qui a été pris par l'Association Claude Bernard et, en tant que membre du Conseil d'Administration et du conseil scientifique, je trouve ainsi que l'association Claude Bernard remplit de mieux en mieux le rôle que l'on attend d'elle.
Monsieur le Président, je voudrais vous proposer et cela a été demandé par certains des intervenants, que les 14.000 personnes qui bénéficient actuellement la carte "Paris-Santé" et qui pourraient la perdre si nous appliquions les procédures liées à la C.M.U. gardent pour l'an 2.000 les droits dont ils bénéficient. Voilà Monsieur le Président, ce que je pouvais dire en réponse aux différents intervenants.
M. LE PRÉSIDENT. - Merci Monsieur GRISCELLI.
(Applaudissements sur les bancs des groupes "Rassemblement pour Paris" et "Paris Libertés").
Je vais maintenant mettre aux voix, à main levée, le projet de délibération ASES 102 G concernant les réseaux de santé de proximité.
Qui est pour ?
Contre ?
Abstentions ?
Il est adopté. (1999, ASES 102 G).
M. LE PRÉSIDENT. - Nous allons maintenant suspendre notre réunion en formation de Conseil général.