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Mai 2009
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2009, DASES 270 G - Approbation de la mise en oeuvre d'une étude ayant pour objet de réaliser un diagnostic qualitatif et quantitatif des centres de santé à Paris, d'analyser leurs perspectives d'évolution et d'établir des préconisations.

Débat/ Conseil général/ Mai 2009


 

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Nous examinons le projet de délibération DASES 270 G.

Mme Marinette BACHE a la parole.

Mme Marinette BACHE. - Merci, Madame la Présidente.

Je m'étais inscrite sur ce projet de délibération pour la saluer mais j'avais également l'intention d'en profiter pour défendre le v?u que j'ai déposé au nom du groupe M.R.C. concernant les centres de santé de la Mutualité dans le 5e arrondissement.

Ce v?u a été voté ce matin et je m'en félicite. Je pense que ce sont au moins deux centres de santé de sauvés ! Mon intervention sera d'autant plus courte.

L'égalité d'accès aux soins, le Président du Conseil de Paris le souligne dans son exposé, est de plus en plus remise en cause par des décisions du Gouvernement pour lequel la santé n'est qu'un bien marchand, démontrant que dans ce domaine comme dans d'autres, il est le vecteur d'une logique libérale qui vient de plonger le monde dans la crise que nous traversons.

Franchises médicales, déremboursements et difficultés d'accéder à des médecins conventionnés en secteur un, poussent de nombreux malades à avoir recours à des urgences hospitalières déjà bien encombrées et initialement pas faites pour cela.

La remise en cause de l'hospitalisation publique à travers la loi "Bachelot" et les attaques contre l'A.P.-H.P. ne vont évidemment pas améliorer cette situation.

J'en profite pour souligner que je rejoins les préoccupations exprimées par mon excellent collègue M. Alain LHOSTIS dans sa question d'actualité.

Une fois de plus, la Ville de Paris se trouve dans l'obligation d'assumer un rôle de bouclier social. Elle le fait à travers 97 centres de santé dont 87 à vocation sociale, gérés par elle-même ou par la Caisse primaire d'assurance maladie ou par des mutuelles et des associations.

L'activité de ces centres représente déjà 15 % des consultations médicales et 30 % des consultations dentaires.

Je ne reviens pas sur l'intervention à ce sujet de Mme TAÏEB et de M. LE GUEN qui ont exprimé avec talent la nécessité de suivre les problèmes dentaires, en particulier ceux des plus démunis mais également des couches moyennes et basses.

On peut penser qu'avec l'aggravation de la situation sociale et l'évolution démographique, le taux d'activité de ces centres va encore augmenter.

S'il est particulièrement judicieux de lancer cette étude afin de mieux connaître les besoins des patients et d'appréhender leur évolution, s'il est bon également de répondre aux préoccupations des médecins et des différents professionnels de santé qui interviennent dans ces centres, nous devons, surtout, je crois, tous avoir à l'esprit le rôle essentiel qu'ils jouent et protéger leur activité.

C'est ainsi qu'une fois de plus, le Département de Paris sera à la hauteur de la situation en matière de santé publique comme en matière de solidarité, ce qui était le thème de notre échange de ce matin.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - La parole est à M. Jacques BOUTAULT.

M. Jacques BOUTAULT. - On ne peut que se réjouir que le Département de Paris mène un bilan de ces centres de santé. Mais d'une part, je voudrais m'inquiéter sur les termes inscrits dans le projet de délibération qui stipulent qu'il s'agit de trouver un "modèle d'équilibre économique". Je n'aimerais pas que la seule logique comptable prévale dans le bilan qui sera fait dans ces centres de soin, mais que le service qui y est rendu aux Parisiens fasse partie des préoccupations mises au premier rang.

D'autre part, je profite de ce projet de délibération pour vous faire part d'une inquiétude sur un sujet annexe qui concerne la fermeture du centre d'adaptation psychopédagogique de la rue Neuve-Saint-Pierre, dans le 4e arrondissement, qui a ému Dominique BERTINOTTI et moi-même. En effet, ce centre concerne les familles du Centre de Paris, voire bien au-delà. Ce centre devrait fermer au mois de juin alors même qu'il reçoit de nombreuses familles non francophones - plus de 105 et en grande précarité sociale - 64.

La gratuité de l'aide psychologique, de l'accompagnement social et du suivi médical, notamment des personnes en situation de handicap, qui fréquentent ce centre, sont d'une aide très importante, très précieuse pour ces familles, puisque non seulement c'est gratuit, mais il n'y a pas de formalités administratives pour accueillir ce public.

Cette prise en charge me paraît indispensable à préserver dans le Centre de Paris. Sa localisation même dans le Centre de Paris fait que ce centre est très accessible et accueille et reçoit des familles qui viennent bien au-delà de nos arrondissements centraux.

Avec le médecin-chef et l'équipe de ce centre, il y a une vraie préoccupation sur la pérennité des missions qui lui sont dévolues. Je voudrais m'associer à cette inquiétude devant l?Assemblée du Conseil de Paris et souhaite qu'une solution soit trouvée pour surseoir à cette fermeture.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - La parole est à M. LHOSTIS.

M. Alain LHOSTIS. - Concernant les centres de santé et l'étude qui nous est proposée, je rappelle que nous avions déjà fait une étude similaire en 2002 et nous avions déjà constaté que la situation se dégradait. Elle ne s'est pas arrangée depuis. Ce dont nous avons parlé ce matin à propos de deux voeux proposés pour le centre de santé de la Mutualité française, qu'on croyait au-dessus de ces difficultés, au-dessus de ces problèmes, montre bien qu'il y a une question de la survie des centres de santé parisiens, qu'ils soient mutualistes, appartenant à des congrégations religieuses ou associatifs. Ils sont réellement menacés.

Evidemment, que l?on s'efforce aujourd?hui de revisiter l'ensemble de la situation, c'est bien. En revanche, je suis perplexe sur le fait que nous soyons associés à la Caisse primaire d'assurance maladie qui, jusqu'à preuve du contraire, à part payer les actes qui sont effectués, ne met aucun argent dans aucun des centres de santé associatifs, mutualistes ou de la Ville alors qu'elle a mis ces dernières années des charges importantes sur les centres de santé, comme la gestion informatisée des dossiers.

Aujourd'hui, la Sécurité sociale ne travaille absolument plus sur aucun des dossiers gérés par les centres de santé. Tout est fait en télétransmission, à la charge totale des centres et pour chaque dossier, il en coûte 7 euros à 8 euros aux centres de santé. Il y a un refus total de la Caisse primaire d'assurance maladie de financer ce transfert de responsabilité sur l'ouverture des droits des patients.

D'autre part, la Caisse primaire d'assurance maladie et les autres organismes de protection sociale ont plutôt tendance à fermer leurs établissements qu'à en ouvrir.

Si à nouveau ces organismes s'intéressent à l'existence de ces centres, c'est bien, mais il faudrait payer pour voir.

J'ajoute que dans les objectifs qui sont fixés à l'étude, je suis pour que l'on ait les critères d'équilibre de ces centres. Je rappelle que tout le monde le sait, personnellement, cela a été mon métier pendant une dizaine d?années, aucun centre de santé pratiquant le secteur I ne peut s'équilibrer sur ses recettes. Je vous mets au défi d'en trouver un seul en France. Comme j'ai une expertise professionnelle, je peux vous donner quelques exemples très différents les uns des autres. A chaque fois, ce sont les collectivités territoriales, les mutuelles, ou d'autres organismes, des associations, des congrégations religieuses qui, quand il y avait de l'argent, le faisaient. C'est ce qui se passe avec la Fédération de la mutualité parisienne. C'est une réalité. Vous pouvez la nier, mais il ne faut pas, alors, voter ce que vous avez voté tout à l'heure. Si on nie cela, il ne faut pas voter ce que nous avons voté tout à l?heure concernant le maintien des activités des centres de tels organismes mutualistes. Il faudrait alors demander combien de millions d'euros la Mutualité Française va ou doit continuer à mettre dans la gestion de son centre de santé.

C?est pourquoi je suis inquiet quant à l'un des objectifs qui est déterminé. Cela ressemble aux objectifs fixés par la démarche de la loi "Bachelot". Il est indiqué : "de déterminer les critères de performance économique des centres et d'établir un modèle d'équilibre économique, d'identifier les voies d'une amélioration de la viabilité économique et de donner des préconisations d'évolution pour ces structures".

C'est un très beau langage que l'on retrouve en permanence de la part de ce Gouvernement pour réformer le système de santé français dans la dernière période. On voit où cela nous conduit. Je ne souhaite pas que ces critères soient retenus de cette façon. Je partage toutefois les autres critères qui ont été donnés.

J'aurais aimé également savoir ce que signifiait "l'attention particulière apportée aux huit structures gérées par le Département de Paris".

Je pense que c?est parce que ce sont les nôtres, mais j'espère que cette attention particulière n'est pas fixée car l'on souhaite que cette attention particulière aide à des remises en cause des moyens et des objectifs engagés ces dernières années.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - La parole est à Mme Frédérique CALANDRA.

Mme Frédérique CALANDRA . - Nul ne contestera que l'accès aux soins constitue un droit essentiel, pourtant il est peu de dire qu?aujourd'hui encore, de trop nombreuses inégalités demeurent, fragilisant l?état de santé d?une partie de la population parisienne.

Nous savons combien, aux inégalités sociales, au sens financier du terme, se rajoutent un certain nombre d'inégalités dans l'accès à des services pourtant publics. Il en est malheureusement ainsi de l'éducation, de l'accès au droit mais également de la santé. Au-delà d'être en capacité de payer un service, encore faut-il bien souvent détenir un capital culturel et relationnel permettant d'en bénéficier dans les meilleures conditions, c'est-à-dire de taper aux bonnes portes, d'anticiper les problèmes, de se faire conseiller dans ses démarches.

En période de crise, d'autre part, nous savons combien les inégalités en matière de santé croissent. En effet, pour les familles les plus défavorisées, lorsque le pouvoir d'achat se fait moindre, les dépenses pour des soins se trouvent presque automatiquement reléguées derrière d'autres priorités essentielles, au premier chef desquelles se trouvent le logement et l'alimentation.

La conséquence d'un tel état de fait est claire. De nombreuses pathologies non traitées ou prises en charge trop tardivement entraîneront inévitablement une aggravation de l'état de santé des populations et un accroissement des recours aux urgences pourtant déjà fortement engorgées. Je ne parle même pas de l'accroissement du déficit de la sécurité sociale.

En effet, seule l'intervention de l'hôpital public permettra alors d'intervenir efficacement.

A Paris, l'accès aux soins de premier recours risque de se détériorer rapidement du fait d'un manque croissant de médecins conventionnés en secteur I. Une étude de l'union régionale des médecins libéraux d'Ile-de-France, rendue publique la semaine dernière, met en lumière la pénurie de médecins libéraux qui s?annonce, du fait du départ à la retraite de la génération du baby-boom et de la moindre attractivité de la médecine générale.

De fait, 80 % des praticiens à Paris ont du mal à trouver un successeur.

En outre, l'offre de santé sur le territoire parisien, qui demeure certes importante, apparaît assez déséquilibrée.

Ainsi, le quart nord-est de Paris est-il significativement moins bien doté en professionnels de santé.

Pour parler ne serait-ce que d'un arrondissement que je connais un peu, le 20e, c'est le deuxième arrondissement de Paris du point de vue démographique ; or, plus d?un tiers de sa population vit en quartier politique de la ville et pourtant, parmi les 97 centres de santé que compte l'agglomération parisienne, seulement trois se situent dans le 20e : un centre de santé de la Ville de Paris, un centre Croix-Rouge, ainsi que le G.O.S.B. Si l?on considère la situation du nord-est parisien, le 18e et le 19e comptent chacun 4 centres de santé, alors que le 15e en compte 13, soit plus que les 18e, 19e et 20e arrondissements réunis.

Je crois, pour répondre aux cris d'oiseau d'un intervenant de l'U.M.P., qu'on est loin des poncifs et qu?on est dans la réalité froide des chiffres et des statistiques.

Pourtant, pour les populations en difficulté, les centres de santé, héritiers de la médecine sociale, apparaissent comme des interlocuteurs privilégiés, en offrant à tous des soins de qualité et de proximité. A Paris, les centres de santé réalisent 15 % des consultations médicales et 30 % des consultations dentaires dont le prix en libéral est trop souvent prohibitif.

L'offre sociale de soin nécessite donc toute notre attention.

Aujourd'hui, de nombreux centres de santé connaissent des difficultés. Il est donc nécessaire de réfléchir aux moyens de les aider et de les stabiliser et c'est dans cette perspective que cette délibération m'apparaît essentielle.

Elle nous permettra de faire un état des lieux de l'offre parisienne en matière de santé et de mesurer les besoins de la population pour nous aider à définir demain les priorités de notre collectivité en matière de santé, afin que Paris garantisse le meilleur système de soins à ceux de ses habitants qui en ont le plus besoin.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.

La parole est à M. Jean-Marie LE GUEN.

M. Jean-Marie LE GUEN, au nom de la 6e Commission. Merci beaucoup à toutes et à tous de vous être intéressés à cette délibération qui est, au point de départ, un peu technique, puisqu'il s'agit de mettre en place un certain nombre d'études pour essayer de comprendre mieux la situation dans laquelle se trouve l'offre de santé en secteur 1 sur la Capitale et en particulier les centres de santé, c'est-à-dire ce qui correspond à Paris et singulièrement à Paris, par rapport à la plupart des autres Départements français, une forme de singularité, c'est-à-dire que l'offre de soins en secteur opposable de médecine ambulatoire est assurée pour près de 25 % par des organismes sous forme de centres de santé.

Ces centres de santé, en général, vont très mal financièrement. Il est exact que la plupart d'entre eux, pas tous, sont déficitaires et la situation n'a cessé de s'aggraver au point qu'aujourd'hui, nous sommes dans une situation où pratiquement les organismes dont ils dépendaient sont au bout de leurs fonds propres. Nous sommes dans une situation où nous voyons poindre un nombre croissant de centres de santé qui, en désespoir de cause, seraient en droit ou en situation de se tourner vers la Ville pour nous demander des subventions de plus en plus importantes.

Pour dire les choses comme elles sont, nous n'avons pas comme fonction et nous n'avons pas les moyens d'assurer le financement de l'ensemble des déficits potentiels des centres de santé existant à Paris, alors même que nous sommes très directement interpellés par les conditions d'accès aux soins de nos concitoyens à des tarifs opposables.

Sans vouloir exagérer la situation, on peut craindre que dans les mois et les années à venir, nous soyons vraiment dans une situation de rupture, ce dont vous avez entendu parler à propos du centre de la Mutualité, la Mutualité n?étant pas la moins riche et la moins fortunée des structures.

Mais tout un tas d?autres centres de santé existants, soit ont déjà disparu, ont mis la clef sous la porte avec des ardoises assez significatives, soit se sont tournés vers d'autres structures dont nous ne savons pas exactement forcément ce qu'elles feront toujours pour maintenir la qualité d'accès aux soins. Nous sommes donc dans une situation tout à fait préoccupante.

Nous avons pensé efficace de travailler en liaison avec la Caisse primaire d'assurance maladie. Dans la mesure où elle a sa propre logique, nous avons la nôtre, nous n'avons pas vocation à nous substituer à l'assurance maladie dans ce pays, c?est à elle d'assurer l'accès aux soins. Nous avons donc pensé utile d?essayer de l'entraîner dans un constat qui pouvait être le nôtre sur ce qui n'allait pas, ce qui pouvait aller mieux et ce qui, de toute façon, une fois que l'on aurait vu ce qui ne va pas et ce qui pourrait aller mieux, laissera béant comme difficulté de toute façon à faire ce que nous pourrions ou devrions faire au regard des besoins.

Nous avons mené cette étude en ayant le souci aussi de ne pas nous en abstraire.

Bien sûr, nous avons des centres de santé qui ont d?ailleurs une histoire diverse. Nous avons des centres de santé à proprement parler, mais nous avons aussi des centres médicosociaux qui viennent de la profondeur des âges de la politique sociale de la Ville de Paris, ce qui était dans le temps le bureau d'aide sociale et ce qui est devenu le Centre d'action sociale, ce qui mérite, de toute façon, aujourd'hui d'être réfléchi, au regard des fonctions, des positionnements, des organisations, des buts qui leur sont fixés ; tout cela doit être vérifié.

S'agissant de ces structures, nous avons à c?ur de réfléchir à ce qu'on ne débite pas du soin pour du soin, mais à ce que pourraient être des priorités sociales et ce que pourraient être des priorités sanitaires et, éventuellement, à des solutions innovantes, parce que là encore, je pense qu?il faut faire preuve d?innovation si l?on veut véritablement faire face aux difficultés qui sont les nôtres.

Nous verrons bien ce que donnera cet audit. En tout cas, personnellement, j'en attends les éléments objectifs d'un débat qui sera de toute façon un débat élargi, puisqu'il devra associer l'ensemble des élus autour de tout cela et que nous prenions chacun nos responsabilités.

J'ai été interpellé par notre collègue M. BOUTAULT, le maire du 2e arrondissement sur la situation des C.A.P.P. Vous avez raison, Monsieur le Maire, de considérer que les C.A.P.P. ont été mis en difficulté ; c'était le cas il y a maintenant quelques mois, lorsque le Gouvernement avait décidé de supprimer l'ensemble des C.A.P.P. et de supprimer ce qui faisait la légitimité des C.A.P.P., c'est-à-dire la présence de personnel de l'Education nationale, puisque, comme vous le savez, ces C.A.P.P. ont vocation à être des structures de soins adaptées à la problématique Education nationale, ce pourquoi elles ont été faites, se distinguant ainsi des C.M.P.P. ou bien encore des actions propres classiquement à ce qui peut se passer notamment dans les Z.E.P. ou dans les réseaux de solidarité scolaire.

Au moment où nous avons discuté assez âprement avec le Ministère qui voulait nous supprimer plus d'une trentaine de postes de mise à disposition d?enseignants dans ces structures, nous avons considéré qu'il était légitime, d'une part, de vérifier que nos structures étaient parfaitement adaptées aux tâches qui étaient les leurs et qu'elles fonctionnaient bien.

Nous avons, dans cette discussion, été amenés à considérer qu'il fallait sans doute faire des choix et que le C.A.P.P. du 4e n'était pas directement, et je confirme tout à fait votre analyse selon laquelle il y a des populations d?enfants de populations fragilisées présents. Vous avez parlé notamment de la population chinoise, en partie, c'est vrai, à cheval sur le 11e arrondissement.

C'est pourquoi nous avons pensé que ce centre, qui n'était pas directement inséré dans une problématique de Zone d'éducation prioritaire, qui avait besoin d'être reconfiguré pour éviter la fragilisation d'autres centres et pour présenter un dossier qui était compatible avec ce qu'étaient les exigences gouvernementales en la matière, qu'il était possible de rassembler les files actives.

Je vous rassure, bien évidemment, ces enfants seront suivis, à la fois dans le C.A.P.P. du 11e et celui du 12e arrondissement, dont d?ailleurs une partie d?entre eux viennent. Nous avons des places disponibles dans l'un et dans l'autre. Nous avons pensé qu'il était nécessaire, pour des raisons d'efficacité et pour des raisons de prise en compte des négociations que nous avons eues avec l'Etat, d'opérer ce redéploiement qui se fait - nous y veillerons tout particulièrement - en ayant à c?ur d'accomplir le suivi personnalisé des enfants ; j'en prends l'engagement.

Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.

Je mets aux voix, à main levée, le projet de délibération DASES 270 G.

Qui est pour ?

Contre ?

Abstentions ?

Le projet de délibération est adopté. (2009, DASES 270 G).