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Juillet 2001
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Conseil Général
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15 - 2001, ASES 91 G - Autorisation à M. le Président du Conseil de Paris, siégeant en formation de Conseil général, de signer avec la Caisse primaire d'assurance maladie une convention relative à la mise en place et à la gestion d'un dispositif d'accès à une couverture maladie complémentaire pour les Parisiens exclus de la C.M.U

Débat/ Conseil général/ Juillet 2001


Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Mes chers collègues, nous passons au dossier ASES 91 G concernant la signature d'une convention avec la Caisse primaire d'assurance maladie relative à la mise en place et à la gestion d'un dispositif d'accès à une couverture maladie complémentaire pour les Parisiens non bénéficiaires de la C.M.U.
Je donne la parole à Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Merci, Madame la Présidente.
Dès l'instauration, dans notre pays, de la C.M.U. s'est posée la question à Paris de toutes les personnes dont les ressources dépasseraient le seuil légal d'éligibilité tout en demeurant inférieures à 4.000 F, somme retenue dans la Capitale pour avoir droit à l'aide médicale gratuite.
Il va sans dire que la C.M.U. n'a jamais été conçue pour jouer comme un frein à la dynamique locale en incitant les départements à ne plus aller au-delà de leurs strictes obligations, c'est pourquoi s'est imposée l'idée de la mise en place d'un dispositif complémentaire pour permettre aux personnes à revenus modestes de conserver l'accès aux soins gratuits dont elles bénéficiaient jusqu'alors.
Tel est l'objet de cette délibération.
Le Gouvernement vient de décider la prolongation des droits à la C.M.U. jusqu'au 31 décembre prochain ; du même coup, Paris mettra en place, à compter du 1er juillet, pour les Parisiens exclus de la C.M.U., dont les revenus sont compris entre 3.600 et 4.000 F et justifiant de trois ans de résidence, une aide financière à la prise en charge des frais d'adhésion à une mutuelle ; elle viendra en complément du dispositif instauré par la C.P.A.M. au profit de la même population, estimée dans la Capitale à quelque 10.000 personnes.
Nous sommes favorables à cette mesure.
Nous aimerions dresser un bilan à la fois encourageant mais critique sur la mise en ?uvre de la C.M.U. dans la Capitale. Si cette dernière a permis une avancée considérable, les premiers bilans parus montrent qu'elle a sensiblement amélioré le sort des malades, surtout les plus jeunes, mais nous devons encore déplorer un certain nombre de dysfonctionnements. La C.M.U. a connu des débuts difficiles ; nous regrettons notamment le retard de formation et d'information des caisses pendant les premiers mois d'application de la loi ; l'afflux de dossiers a par ailleurs totalement engorgé les Caisses primaires d'assurance maladie ; encore 900.000 feuilles de soins en souffrance au printemps dernier, équivalent à l'année précédente. Ces retards ont été pour partie dus à la montée en charge de la nouvelle prestation.
L'obligation qui s'est faite d'affilier sans délai à l'assurance maladie les personnes sans assurance sociale ne semble avoir été respectée qu'environ dans un cas sur deux. Il s'agit pourtant d'un principe fondamental de la nouvelle loi. De façon paradoxale, ce sont les personnes ayant eu des ressources et disposant de justificatifs auquel l'affiliation sans délai a été refusée.
L'affiliation sans délai pose par ailleurs un autre problème, celui de la délivrance immédiate d'un justificatif permettant de se faire soigner ; les bénéficiaires ont du mal à obtenir sur-le-champ une carte "sésame vitale" attestant de leurs droits et certains professionnels de santé refusent de prendre en compte tout autre document. L'obtention intervient dans un délai supérieur à deux mois dans 18 % des cas à Paris selon une enquête réalisée, délais illégaux aux termes de la loi. Certaines populations sont enfin moins favorisées que d'autres dans l'accès à la C.M.U. Des populations étrangères en premier lieu qui rencontrent des difficultés à faire-valoir leur justificatif de résidence et leurs droits d'assurance maladie ; les jeunes de moins de 25 ans ensuite qui se heurtent à plusieurs obstacles persistants à l'accès aux soins.
Il faut bien dire qu'une des dispositions essentielles de la loi, le droit à une carte d'assuré social personnelle à partir de 16 ans permettant de consulter librement, n'a toujours pas été mise en ?uvre.
Un bilan mitigé, donc, en ce qui concerne la mise en pratique ; un délai d'ouverture qui semble encore trop élevé ; de nombreux bénéficiaires potentiels qui n'ont pas toujours connaissance de leurs droits, sans oublier des délais de remboursement des professionnels de santé qui avancent le montant des prestations qui restent encore trop élevés.
Nous espérons que les instances parisiennes sauront user de toute leur influence afin d'obtenir un meilleur fonctionnement de cette prestation essentielle pour l'accès aux soins des plus démunis.
Je vous remercie.
Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Quatre autres orateurs sont inscrits sur ce projet de délibération.
Je donne, tout d'abord, la parole à Mme STAMBOULI.
Mme Mylène STAMBOULI. - Madame la Présidente, chers collègues, la mise en place de la couverture maladie universelle a représenté une avancée considérable pour l'ensemble des personnes qui n'avaient accès à aucune couverture sociale et dont les revenus ne permettaient pas de payer sur leurs propres ressources une adhésion volontaire.
A Paris, la carte "Paris-Santé" prévoyait cependant un plafond supérieur de revenus de 4.000 F mensuels pour l'accès aux soins.
De nombreux Parisiens dont les revenus sont compris entre 3.600 F, plafond d'attribution de la C.M.U. et 4.000 F risquaient donc de perdre leur couverture maladie complémentaire.
Le Gouvernement a dans un premier temps maintenu cet accès jusqu'au 1er juillet 2001.
La prolongation décidée récemment, jusqu'au 31 décembre prochain est une bonne mesure puisqu'elle maintient ces droits.
Mais, les Parisiens non titulaires de la carte "Paris-Santé" et dont les revenus sont compris entre 3.600 et 4.000 F n'avaient pas de couverture maladie complémentaire.
Aussi, la proposition que vous nous faites de mettre en ?uvre, conjointement avec la C.P.A.M. de Paris, un dispositif permettant l'accès à une couverture maladie complémentaire choisie librement par les bénéficiaires pour les personnes dont les ressources ne dépassent pas 4.000 F va tout à fait dans le sens de la lutte contre l'exclusion.
En effet, l'exclusion ce n'est pas seulement le chômage, les difficultés d'accès à un relogement c'est aussi, la restriction des droits et notamment, celui de l'accès à la santé.
C'est pourquoi, cette convention est si importante. Elle vient compléter le "Complément santé Paris", dont l'objectif est le même et qui concerne les personnes âgées et les personnes handicapées.
Ainsi, un nouveau pas dans la lutte contre l'exclusion est franchi.
Par contre, je souhaiterais attirer votre attention sur la situation de la C.P.A.M. à Paris.
En effet, depuis 2 ans, la durée nécessaire au remboursement des soins augmente de plus en plus.
Les indemnités journalières en cas de maladie sont payées avec retard. Les réclamations ne sont pratiquement plus traitées.
Tout ceci frappe en premier, les assurés sociaux les plus fragiles, ceux pour qui, l'avance financière pour les soins est la plus difficile. Si, une partie de cette avance peut être supprimée par l'existence du tiers payant, ce n'est pas le cas de la totalité et cela ne concerne évidemment pas les indemnités journalières.
De plus, le temps nécessaire à l'obtention d'un rendez-vous pour accéder à la C.M.U. peut parfois atteindre 3 mois dans certains quartiers de Paris, notamment dans l'Est parisien.
Vous comprendrez que cette situation me préoccupe tout particulièrement puisque encore une fois, ce sont les personnes déjà dans l'exclusion qui sont les premières concernées par ces dysfonctionnements qui ne font qu'aggraver leur situation.
Aussi, Madame la Présidente, je me permets d'insister tout particulièrement, pour que le "Comité de suivi et d'évaluation du dispositif" qui est proposé à l'article 6, soit particulièrement vigilant.
En effet, il serait désastreux que cette mesure décidée par la Ville entre difficilement en application en raison du manque de moyens de la C.P.A.M. de Paris.
Merci.
Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - La parole est à Mme CHÉRIOUX de SOULTRAIT.
Mme Joëlle CHÉRIOUX de SOULTRAIT. - Merci.
Madame la Présidente, vous nous demandez aujourd'hui d'entériner la signature d'un projet de convention pour la mise en place et la gestion d'un dispositif d'accès à une couverture maladie complémentaire pour les Parisiens exclus de la C.M.U.
En d'autres termes, vous reconnaissez que le système mis en place à Paris à travers la carte "Paris-Santé" était plus avantageux pour les Parisiens que la C.M.U. et vous nous demandez par conséquent de compenser l'insuffisance de l'Etat pour les primo-demandeurs.
Le Gouvernement, on s'en souvient, a lancé la C.M.U. à grand renfort de communication, mais force est de constater et c'est ce qu'implicitement vous faites aujourd'hui, que Paris avait fait mieux et cela, 10 ans avant !
C'est d'ailleurs pour cette raison que le Gouvernement a été amené à proroger la couverture jusqu'au 31 décembre 2001 pour les Parisiens déjà bénéficiaires de la carte "Paris-Santé" dont le plafond, je le rappelle, avait été fixé à 4.000 F.
Cela représente plus de 15.000 personnes qui seraient sorties du système.
Mais ce n'est pas tout : l'Etat en effet a réduit la dotation du Département de Paris à due concurrence de la totalité des sommes consacrées au financement de la carte "Paris-Santé".
Le problème reste donc entier pour les années suivantes avec le risque pour la Ville de se voir obligée de payer 2 fois : une fois pour combler le différentiel de plafond ; une autre fois pour compenser la perte occasionnée par la réduction de cette dotation.
(Applaudissements sur les bancs des groupes "Rassemblement pour la République et apparentés, "Démocratie libérale et indépendants", "Ensemble pour Paris" et "Union pour la démocratie française").
Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - La parole est à Mme GÉGOUT.
Mme Catherine GÉGOUT. - Merci, Madame la Présidente.
Pour nous évidemment cette mesure est extrêmement positive.
Dès la mise en place de la C.M.U., nous avions avec d'autres demandé que les Parisiens qui bénéficiaient de la carte "Paris-Santé" ne soient pas lésés par le passage à la C.M.U.
Le budget 2001 a pris les dispositions nécessaires et nous voilà à l'application.
Guichet unique, liberté de choix de la mutuelle, montant suffisant pour assurer la couverture de l'ensemble des ayants droit : ces dispositions nous conviennent bien sûr.
Un aspect à souligner : c'est que l'organisme complémentaire ne pourra subordonner l'affiliation des personnes ni à leur âge ni a leur état de santé. Ceci est conforme au Code de la mutualité, mais nous apprécions que cela soit réaffirmé dans la convention.
Juste une question : la limite est bien l'ancien plafond de 4.000 F. Est-il envisagé de revaloriser ce plafond et comment ?
Des bémols aussi liés à la mise en place de la C.M.U. elle-même au niveau national. Liliane CAPELLE et Mylène STAMBOULI en ont parlé. Je rajouterai qu'il nous semble que le panier de soins de la C.M.U. est à revoir ; des discussions sont en cours. Il est dans certains cas inférieur à ce qu'il était avec la carte "Paris-Santé" ; des problèmes réels notamment en termes de prothèses dentaires et les prises en charge ne permettant pas de couvrir les frais peuvent amener plutôt à l'extraction des dents qu'à leur soin, ce qui est regrettable, avec tout ce que cela comporte pour les plus démunis.
Des problèmes aussi d'effets de seuil qui font que si on dépasse de quelques francs le plafond on se trouve exclu.
Là aussi des discussions sont en cours au plan national sur ce point.
Nous demandons au Département d'avoir un rôle incitatif pour avancer dans la résolution de ces problèmes qui ne concernent pas que Paris.
Merci.
Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Mme BARLIS a la parole.
Mme Corine BARLIS. - Merci, Madame la Présidente, je serai brève car beaucoup de choses ont été déjà dites sur ce projet de délibération.
Je tiens juste à manifester ma satisfaction quant au fait que 10.000 Parisiennes et Parisiens supplémentaires puissent bénéficier d'une couverture sociale.
En effet, la C.M.U., l'une des mesures les plus sociales prises par le Gouvernement de Lionel JOSPIN et dont nous pouvons être collectivement fiers, avait mis fin à la carte "Paris-Santé" et par un jeu de plafonds de ressources certains bénéficiaires se retrouvaient exclus à quelques centaines de francs près, de tout dispositif, ce qui était parfaitement injuste.
Je me réjouis donc que Paris, qui avait innové avec la carte "Paris-Santé" avant la C.M.U., signe cette convention avec la Caisse primaire d'assurance maladie afin de conserver une certaine avance sociale sur le reste du pays ce qui est la moindre des choses pour une capitale où les exclusions et les problèmes de santé sont plus aigus qu'ailleurs.
Pour conclure, Madame la Présidente, permettez-moi de constater avec satisfaction que dorénavant, la Ville de Paris accompagne les mesures gouvernementales et les utilise pleinement au service de la population.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et radical de gauche).
Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.
Pour répondre aux intervenants, je donne la parole à M. LHOSTIS.
M. Alain LHOSTIS, au nom de la 5e Commission. - D'abord, je pense qu'il faut se réjouir du fait que ce Gouvernement ait justement pris l'engagement - et l'ait tenu - de mettre en place ce dispositif de couverture maladie universelle ; de cela, la plupart d'entre vous se sont félicités et je crois que c'est extrêmement important.
Le dispositif qui a été mis en place aurait effectivement pu, dans certains cas - et c'était le cas à Paris - priver certaines catégories du dispositif antérieur. Mais lorsque vous nous dites qu'aujourd'hui le dispositif est moins avantageux, je rappelle qu'il y avait autour de 140.000 personnes qui bénéficiaient de la carte "Paris-Santé" et qu'elles sont plus de 190.000 à bénéficier du dispositif actuel. Donc, je crois qu'il faut savoir toute mesure garder.
Il est vrai qu'il fallait prendre des dispositions pour un certain nombre de Parisiennes et de Parisiens afin de leur permettre de continuer à bénéficier de ce dont ils bénéficiaient antérieurement, ce qui a été fait et prolongé jusqu'au 31 décembre 2001.
Mais nous avons - et c'est l'objet de ce projet de délibération - toute une série de primo-demandeurs qui ne bénéficiaient pas du dispositif antérieur, et dont les ressources sont situées entre le plafond de la C.M.U. et le plafond de l'ex-carte "Paris-Santé". Il était urgent de proposer un dispositif leur permettant d'accéder à une couverture complémentaire, avec les précisions qui ont été rappelées par un certain nombre d'intervenants, par exemple par Mme GÉGOUT, sur le fait qu'il s'agissait bien d'une couverture complémentaire, sans exclusive et avec un libre choix, ce qui correspond à quelque chose d'extrêmement éthique.
Un certain nombre de questions sont adressées à la Caisse primaire d'assurance maladie. Mme STAMBOULI a rappelé le comité de suivi et l'article 6. Sans attendre le comité de suivi, je prendrai contact dans les jours qui viennent avec le Président de la Caisse primaire pour lui faire part de vos remarques et de notre souhait que des dispositions permettent de résorber les retards. Mais ce problème est sans rapport avec notre dispositif en matière de couverture complémentaire.
Concernant les problèmes de revalorisation soulevés par Mme GÉGOUT, il est évident que cette question-là peut se poser et il n'est pas exclu, bien évidemment, qu'elle soit examinée avec toutes les questions qui ont été soulevées autour de l'effet de seuil, autour du niveau du panier de soins et, notamment, du remboursement en matière de prothèses dentaires ou optiques. Elles doivent être examinées dans leurs conséquences financières, mais bien évidemment, on le sait, sous l'angle également de l'égalité de l'accès aux soins. Le problème des prothèses est un problème extrêmement important et il convient sans doute que nous y réfléchissions ensemble, en liaison avec la Caisse primaire.
En définitive, le nouveau dispositif devrait permettre, au-delà des 190.000 personnes dont j'ai parlé, peut-être à 10.000 Parisiennes et Parisiens supplémentaires d'en être bénéficiaires et je crois qu'il faut aller dans ce sens.
Evidemment, la réflexion doit se poursuivre et nous verrons, en liaison avec l'adjoint aux finances et le Maire de Paris, bien sûr, si l'on peut encore aller au-delà, puisque la lutte contre la précarité et l'exclusion est une des priorités de cette mandature.
(Applaudissements sur les bancs des groupes communiste, socialiste et radical de gauche, "Les Verts" et du Mouvement des citoyens) .
Mme Gisèle STIEVENARD, présidente. - Merci.
Je mets aux voix, à main levée, le projet de délibération ASES 91 G.
Qui est pour ?
Contre ?
Abstentions ?
Le projet de délibération est adopté. (2001, ASES 91 G).