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Octobre 1998
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22 - 1998, AP 1 - Rapport d'activité 1997 de l'Assistance publique

Débat/ Conseil municipal/ Octobre 1998


M. LE MAIRE DE PARIS. - Le document très complet qui vous a été distribué permet à chacun d'apprécier les efforts réalisés par l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris pour améliorer et adapter l'offre de soins hospitaliers à l'évolution des pathologies et aux attentes des patients.
Mme HERMANGE, vice-président délégué du Conseil d'administration, répondra tout à l'heure aux questions que vous pourriez poser.
En ma qualité de président du Conseil d'administration de l'établissement public communal qu'est l'Assistance publique, je souhaite, en guise d'introduction à nos débats, évoquer la place de l'hôpital dans la cité et l'intervention de la collectivité parisienne en matière hospitalière.
L'hôpital est évidemment un sujet d'intérêt national, à la fois en raison de la place centrale qu'il tient au sein du système de soins et parce qu'il est au coeur du débat sur le financement de la protection sociale.
L'hôpital est aussi pour chacun d'entre nous un sujet éminemment personnel parce que c'est le lieu de recours lorsque notre santé ou celle de nos proches est menacée.
Mais l'hôpital est également, et ce doit être l'objet de nos réflexions, un sujet d'intérêt local, communal à Paris comme dans toute autre ville, et peut-être à Paris plus que dans toute autre ville.
Tout d'abord, et vous savez la priorité que j'accorde à ces questions, un hôpital ce sont des emplois. Paradoxalement, alors que les chiffres sont à Paris plus massifs qu'ailleurs puisque l'Assistance publique emploie plus de 88.000 salariés, la question de l'emploi hospitalier est apparemment moins sensible à Paris.
Mais ce n'est bien là qu'une apparence. Ces emplois participent au dynamisme économique de Paris et les restructurations hospitalières ne sont pas à Paris moins douloureuses qu'ailleurs.
Je suis très attentif à ces questions et ne manquerai pas, si les structures hospitalières parisiennes devaient être, de quelque manière que ce soit, menacées, d'agir par tout moyen à ma disposition pour éviter la disparition d'emplois parisiens.
La maîtrise des dépenses de santé est, bien sûr, essentielle mais elle ne saurait s'opérer au détriment de la situation de l'emploi dans la Capitale au motif d'une soi-disant surdensité hospitalière parisienne.
Sur ce point et sur celui, connexe, de la planification hospitalière, notre Conseil a un rôle à jouer. Il doit être en mesure de faire entendre sa voix lorsque le sujet le justifie.
L'élaboration en cours du Schéma régional d'organisation sanitaire intéresse notre collectivité puisque ce schéma concerne les Parisiens.
Les hôpitaux de l'A.P.-H.P. sont également cruciaux pour notre ville parce qu'ils constituent un pôle d'excellence en matière médicale (un des renoms de Paris, c'est la qualité médicale de nos hôpitaux), une renommée internationale qu'il faut continuer à défendre, mais également pour la recherche et la formation.
Médical, recherche et formation.
Paris doit demeurer une capitale de la recherche médicale.
Autour de l'hôpital, des compétences et des intelligences qu'il rassemble, laboratoires et instituts de recherche s'organisent et se complètent. Les synergies qui s'établissent ainsi sont indispensables aux progrès de la recherche médicale.
L'A.P.-H.P. tient dans ce domaine une place unique grâce aux partenariats qui ont été développés avec les grands organismes de recherche comme l'I.N.S.E.R.M. ou le C.N.R.S., grâce au développement des cliniques, grâce aux activités de recherche de ses personnels.
Il est de notre responsabilité de veiller à ce que Paris conserve dans ce domaine la place prééminente qui est la sienne.
Déjà, la collectivité parisienne y contribue notamment par l'intermédiaire de l'association " Claude Bernard ", qu'elle subventionne et dont l'objet est de développer les recherches médicales et biomédicales de l'A.P.-H.P.
L'effort que j'entends mener en faveur de l'enseignement supérieur à Paris, j'y insiste beaucoup, participe également à cette démarche et le Plan universitaire du 3e millénaire, que j'évoquais devant vous au cours de notre dernière séance, devra, j'insiste, mes chers collègues, sur ce point, devra nécessairement concerner aussi les facultés de médecine et de pharmacie, avec lesquelles l'A.P.-H.P. est liée compte tenu de son statut de centre hospitalo-universitaire.
En matière d'enseignement supérieur comme de recherche, l'intervention de la collectivité parisienne est, bien sûr, strictement facultative. Elle n'en est pas moins essentielle.
Les concours qu'accordent la Ville et le Département de Paris représentent un effort significatif dans une situation budgétaire délicate. Mais ils sont souvent essentiels au montage d'une opération, à l'aboutissement d'un projet. Ce doit être là le rôle de la collectivité parisienne : encourager dans la mesure de ses capacités financières et de ses possibilités juridiques, le développement sur le territoire parisien des activités qui contribuent à la vitalité de la Capitale, à son renom, à la qualité de vie de ses habitants.
Enfin, et c'est là le point le plus évident mais également le plus délicat en matière d'intervention de notre collectivité, l'A.P.-H.P. c'est, avant tout, une structure de soins au service des Parisiens et de tous ceux qui ont besoin de la compétence des équipes des hôpitaux parisiens.
Notre collectivité, quant à elle, n'a que des compétences très limitées en matière sanitaire. Elle assume, en revanche, de très nombreuses missions en matière sociale. Le Département, depuis les lois de décentralisation, a notamment une compétence centrale en matière d'aide sociale et la commune intervient également, par l'intermédiaire du Centre d'action sociale, en matière d'action sociale facultative.
Or, sanitaire et social sont indissociablement liés, notamment pour les personnes les plus fragiles socialement et tous les intervenants doivent travailler ensemble de manière cohérente et efficace.
Ainsi, de même qu'au plan national s'organisent des synergies entre médecine de ville et médecine hospitalière, nous devons rechercher toutes les formes de collaboration entre l'hôpital et les services sociaux.
Ces collaborations existent de longue date dans certains domaines, comme la protection maternelle et infantile puisque les équipes médico-sociales départementales travaillent avec les maternités hospitalières. Nous travaillons à les renforcer, à les développer, à les diversifier, pour plus d'efficacité et surtout pour améliorer le service rendu aux Parisiens.
Cette brève introduction à notre débat sur le rapport d'activité 1997 de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, que j'ai voulu faire pour montrer l'importance que j'attache à cette question, est évidemment loin d'avoir épuisé le sujet de la place de l'hôpital dans la ville, sur lequel chacun, élu ou citoyen, a des opinions et des convictions.
Pour conclure, je souhaite souligner que le fait que l'hôpital soit demeuré, au travers des réformes hospitalières, un établissement public communal, ne peut être considéré comme un hasard. Les Conseils d'administration des hôpitaux publics sont présidés par les Maires, parce que l'hôpital ne se conçoit qu'au coeur de la cité et l'Assistance publique appartient à part entière à notre Ville.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
Je vais donner la parole aux orateurs inscrits : le Professeur IZRAEL, Mme MOREAU, M. DREYFUS, M. MARCUS, Mme CAPELLE, Mme JUNOT, M. BLISKO.
Mme HERMANGE répondra ensuite aux orateurs.
La parole est au Professeur IZRAEL.
M. Victor IZRAEL, adjoint. - Monsieur le Maire, mes chers collègues, il y a un an, un visiteur venu du ciel avait été hospitalisé à l'A.P.-H.P. après un accident de soucoupe volante. Il avait porté son regard candide sur nos institutions, et avait exprimé ici-même, par ma voix, quelques naïves réflexions.
Il est revenu cette année, a été ré-hospitalisé pour un bilan et quelques retouches.
Sa première réaction, dès qu'il eut franchi le seuil de sa chambre, fut un immense serrement de c?ur : ses compagnons d'infortune, ses voisins de lit auxquels il s'était tant attaché l'année précédente, et qui comme lui avaient été reconvoqués, n'étaient pas là.
- " Mais que sont mes amis devenus ? ", gémit-il.
- " Rassurez-vous " - lui fit-il répondu, " ils ne sont pas morts, ils sont seulement... provinciaux ".
- " Mais, qu'est-ce à dire ? "
- " Eh bien, les provinciaux ne peuvent plus venir se faire soigner à Paris ".
- " Mais pourquoi donc ? "
- " Parce que les Caisses régionales de Sécurité sociale n'acceptent de prendre en charge le prix de journée que sur la base de leur tarif local, qui est inférieur à celui de Paris ! Seuls les riches, qui peuvent payer la différence de leur poche, peuvent prétendre venir se faire soigner à Paris ".
Et on lui cita le cas récent de cet habitant du sud du pays qui avait été obligé de vendre sa maison pour achever une série d'interventions chirurgicales de haut vol dans un service spécialisé de l'A.P.-H.P.
Et le cas de cette jeune femme du Jura atteinte d'un cancer du sein de pronostic grave, que des cancérologues de l'A.P.-H.P. avaient réussi à maintenir en rémission complète pendant des années, et qui plongeait dans l'angoisse car sa Caisse refusait la poursuite de la prise en charge à Paris.
Et d'autres cas encore, d'autant plus nombreux que les patients provinciaux représentent - ou du moins représentaient - jusqu'à 40 % et plus du recrutement de certains services de l'A.P.-H.P.
Ebahi, notre visiteur prit sa ronde tête entre ses mains et se posa trois questions :
Première question :
Comment les élus parisiens peuvent-ils tolérer cet ostracisme à l'égard de leur cité ? Paris Capitale, Paris ville ouverte, Paris fière d'offrir à tous les Français sans restriction l'accès à ses pôles d'excellence ? Non : Paris isolée, Paris en quarantaine !
Sans compter que des dizaines de milliers de journées d'hospitalisation en moins, c'est aussi un nombre considérable de consultations en moins, d'accompagnants en moins, de nuits d'hôtel et de repas de restaurants en moins. Mais qu'importe l'impact économique, le constat effarant est là : à l'aube du XXIe siècle, on a insidieusement rétabli une barrière d'octroi autour de Paris !
Deuxième question :
comment un Gouvernement de gauche peut-il cautionner une médecine à deux vitesses, l'une pour les riches et l'autre pour les pauvres, et qui plus est une médecine à deux vitesses qui ne résulte pas de la coexistence d'un secteur public et d'un secteur privé, mais qui est le fait même de la Sécurité sociale, dont le fondement est la solidarité nationale ?
Comment une telle inégalité entre Français peut-elle être ratifiée par un Gouvernement qui, en permanence, prêche l'égalitarisme ?
Il est vrai, notre ami l'avait vite compris, qu'égalitarisme ne signifie pas égalité, encore moins équité.
Troisième question :
Comment les Français peuvent-ils accepter cette nouvelle injustice de leur sécurité sociale,
- qui a déjà exclu les plus démunis ;
- qui déjà couvre le risque maladie de manière totalement inégale selon que l'on est affilié ou non à l'un de ses innombrables régimes ;
- et qui, maintenant, introduit une discrimination en fonction du lieu de domicile ?
Sur ces entrefaites, le Directeur de l'hôpital se présenta pour saluer personnellement ce V.I.P. venu de si loin se faire soigner à Paris. Notre visiteur, qui, vous l'avez compris, était un esprit curieux comme seuls le sont les habitants de sa planète, le questionna longuement et se trouva ainsi en mesure de répondre à deux nouvelles interrogations :
- pourquoi le prix de journée est-il plus élevé à Paris ? Et,
- que vaut l'argument avancé par les Caisses pour bouter le provincial hors de Paris ?
Le calcul du prix de journée revient à rapporter les dépenses à l'activité.
En ce qui concerne les dépenses, il faut d'abord savoir que l'hôpital supporte sur son enveloppe budgétaire, attribuée au titre de la santé une série de dépenses qui ne sont pas du domaine des soins, ni même de la santé, mais d'ordre social.
Or, dans ce cadre, les charges de personnel spécifiques, liées à la sociologie et aux conditions de vie en Ile-de-France, sont particulièrement élevées et représentent pour l'A.P.-H.P. une ardoise de 1,2 milliard. Il faut tenir compte du nombre très élevé des emplois dits aménagés, les " bras cassés ", dans notre langage quotidien, qui constituent un poids non chiffré mais certainement très lourd.
Bien évidemment, l'A.P.-H.P. est une collectivité sociale et humaine, qui se doit de jouer son rôle social dans la cité. Encore faut-il être transparent, quand on veut comparer les dépenses dites " de santé " d'une région à l'autre, ou d'un pays à l'autre.
L'A.P.-H.P. doit affronter aussi d'autres contraintes particulières liées aux spécificités de la population francilienne :
- l'importance du nombre de personnes démunies ;
- l'importance du nombre de toxicomanes ;
- l'importance du nombre de personnes atteintes par le V.I.H.
La moitié de tous les patients atteints de S.I.D.A. et vivant sur le territoire national résident et sont soignés en Ile-de-France (soit environ 9.000 malades sur 18.000). Et à lui seul le S.I.D.A. consomme 40 % de toutes les dépenses en médicaments de l'A.P.-H.P.
- Enfin, l'importance du nombre de personnes âgées, en faveur desquelles l'A.P.-H.P. vient d'engager de lourdes dépenses ;
. en investissements ;
. en personnels : qu'à défaut de mieux, on se trouve obligé de redéployer à partir et au détriment des services d'aigus ;
. et en soins : car, si l'on meurt de plus en plus tard, les fins de vie sont aussi de plus en plus lourdes médicalement.
Enfin et surtout, l'A.P.-H.P. est un C.H.U. qui, outre l'accueil des malades " de proximité ", assume des missions et des responsabilités de portée générale et nationale.
C'est un centre référent, un centre de recours et un centre expert pour d'innombrables pathologies rares ou complexes, et cet instrument unique est en permanence sollicité à partir de tout le territoire national.
Tout ce savoir-faire est intriqué à une formidable activité de recherche, comme l'a souligné récemment le journal " Le Monde ", de plus de la moitié des publications médicales françaises qui paraissent dans les revues internationales les plus réputées proviennent de l'A.P.-H.P.
Enfin, l'A.P.-H.P. est le creuset d'une intense activité d'enseignement et de formation, dont les retombées bénéficient à tout le territoire national.
Ainsi s'expliquent la renommée internationale de l'A.P.-H.P. et son attractivité sur tout l'hexagone.
Car, que l'on ne s'y trompe pas : les provinciaux ne viennent pas se faire soigner à l'A.P.-H.P. par caprice personnel ou par snobisme : ils sont adressés par leurs médecins locaux, dont il faut d'ailleurs saluer la déontologie, dans des situations particulières où ces médecins savent qu'une équipe parisienne a l'expérience d'une technique qu'ils n'ont pas ; ou la maîtrise d'une technologie qu'ils n'ont pas ; ou pourra encore tenter quelque chose, là où ils ne peuvent plus rien.
Et s'opposer à ces transferts de patients provinciaux sur Paris, quel que soit le prétexte mis en avant, c'est, avant toute autre considération, attenter gravement au droit à la santé des citoyens.
Mais le prix de journée a aussi un dénominateur, qui est l'évaluation administrative de l'activité.
Et il sauta aux yeux de notre visiteur que l'activité de l'A.P.-H.P. était gravement sous-évaluée, en raison de la carence des outils actuels d'évaluation.
Le principal de ces outils est le P.M.S.I. (je traduis : " Programme médicalisé des systèmes d'information "), devenu l'indicateur incontournable de l'activité hospitalière.
Il est connu en France depuis le début des années 80, et c'était un bon outil pour comparer ce qui est comparable, par exemple deux équipes de chirurgie qui opèrent des appendicites.
Mais, quand on a voulu étendre l'application de cet outil à l'évaluation de toute l'activité hospitalière, on a ouvert une " usine à gaz ". Car, malgré toutes les louanges dont on le couvre, le P.M.S.I. se révèle à l'usage comme un instrument :
- purement comptable et parfaitement incomplet ;
- pervers ;
- et pernicieux.
C'est un instrument très incomplet et purement comptable, car le P.M.S.I. ignore qu'il existe à l'hôpital une activité ambulatoire à l'hôpital :
- ainsi, les 5.700.000 consultations qui sont effectuées annuellement à l'A.P.-H.P. ne sont pas saisies en activité et " passent à l'as " ;
- ainsi, la chimiothérapie en hôpital de jour, qui représente un formidable effort technologique et d'humanisation, n'est pratiquement pas tenue en compte.
Car le P.M.S.I., en matière d'hospitalisation de plus de 24 heures, ne saisit que des " nombres de séjours ", rapportés à des " G.H.M. " (Groupes homogènes de malades : notion pour le moins abstraite). Par contre, le P.M.S.I. méconnaît :
- et la dépense de travail,
- et la qualité du travail,
- et le coût des moyens engagés, en particulier la dépense en médicaments, comme il n'apporte aucune information épidémiologique, contrairement à ce qu'on a voulu faire croire au début aux médecins.
Le P.M.S.I. est un instrument pervers car, tous les directeurs d'hôpitaux le savent bien, il est aisément manipulable à tous les échelons, de la saisie à l'exploitation.
Ce sont les médecins eux-mêmes qui codent les paramètres d'activité en se référant à d'épais thesaurus ; et qui, avec l'équipe soignante, entrent les données dans l'ordinateur. Ces opérations requièrent de longues heures de travail, aux dépens du temps passé au lit du malade, et l'on ne peut pas prétendre qu'il s'agisse là de l'utilisation la plus rationnelle des compétences. Et d'une équipe à l'autre, il y aura des taux d'exhaustivité qui varieront de 85 à 95 %.
Les données entrées dans la machine seront ensuite converties en " points I.S.A. " (Indicateur synthétique d'activité),selon un barème pré-établi et des taux de conversion souvent irréalistes. Un même séjour pourra donner droit à un nombre de points radicalement différent selon qu'il sera rattaché à tel G.H.M. ou tel autre, au gré de celui qui code.
Puis les gestionnaires établiront le " point I.S.A. moyen " par établissement, en rapportant les dépenses de l'établissement, évaluées par la Direction de l'hôpital, à l'activité convertie en points I.S.A.
Mais que peut valoir la comparaison entre les " points I.S.A. moyens " de deux établissements, si l'on ne tient pas compte de la spécificité de chaque établissement ?
Enfin, avec un décalage de 18 mois environ, toutes les données du P.M.S.I. parviendront aux cabinets feutrés ministériels.
Et que fera le technocrate lisse du fond des cabinets feutrés, ivre de pouvoir quand il verra monter vers lui cette masse de données ? Une fois qu'il aura exulté, qu'il se sentira maître de la destinée de la moindre compresse dans le fin fond du Gresivaudan ?
Il établira un " point I.S.A. moyen " par pathologie et un " point I.S.A. moyen " par Région.
Mais quelle peut être la validité d'un coût par pathologie, quand on sait qu'une même pathologie, par exemple un cancer du sein, peut entraîner des coûts suivant une échelle de 1 à 100 ? Et que signifie un " point I.S.A. moyen " par région puisqu'il est entaché de la somme de toutes les carences, tous les biais, toutes les manipulations qui affectent la détermination du " point I.S.A. moyen " de chaque établissement ?
Mais pire encore, le P.M.S.I. est un instrument pernicieux.
Soit deux équipes, qui pratiquent l'une et l'autre la cancérologie.
L'une est fidèle quoi qu'il arrive à sa vocation et son éthique, et sa priorité absolue sera le dévouement aux malades et la qualité des soins. Cette équipe va soigner et guérir une majorité de malades en hôpital de jour : mais l'activité ambulatoire est très peu créditée en points I.S.A. Elle va accepter en hospitalisation de plus de 24 heures les cas les plus lourds et assumer les fins de vie, d'autant qu'il n'y a en France que 550 lits de soins palliatifs alors que 150.000 cancéreux meurent chaque année. Ce faisant, son tableau d'activité sera obéré par un faible nombre de séjours, une durée moyenne de séjours (D.M.S.) prolongée, donc peu d'offrandes sur l'autel du dieu P.M.S.I. malgré une offre de soins élevée. Parallèlement, les dépenses en médicaments seront élevées, ce qui contribuera encore à augmenter le point I.S.A. moyen. Tous les indicateurs crépiteront au rouge, l'équipe se verra clouée au pilori par les gestionnaires, et l'année suivante son budget sera diminué et ses moyens seront amputés. En outre, comme le taux de mortalité en salle sera par la force des choses élevé, l'équipe se verra décerner un crêpe noir par certains journalistes en quête de classements à sensation.
L'autre équipe est avant tout soucieuse de la reconduction de son budget annuel, qui conditionne sa propre survie. Elle va délaisser l'activité ambulatoire, administrer toutes ses chimiothérapies en hospitalisation de plus de 24 heures, n'accepter de prendre en charge en hospitalisation que des malades légers, ventilera sur le moyen séjour les patients qui " tournent mal " et s'arrangera pour qu'ils rendent l'âme en hospitalisation à domicile. Son tableau d'activité sera crédité d'un nombre de séjours élevé, d'une rotation rapide, d'une faible dépense en médicaments, d'un taux de mortalité très faible. Cette équipe sera portée aux nues par les gestionnaires et se verra attribuer des moyens, tandis que les nouveaux Michelin de l'hospitalisation lui décerneront une couronne de lauriers.
Ainsi le P.M.S.I. :
- va dévoyer le comportement de certains personnels médicaux et soignants, qui vont mettre une sourdine à leur éthique pour faire du " point I.S.A. " ;
- va aboutir à une sélection darwinienne des équipes, à partir d'une logique exclusivement comptable et, qui plus est, biaisée ;
- va induire une modification du flux des malades aux dépens de l'hôpital public : l'hospitalisation privée, bien organisée, va ventiler sur l'hôpital public les patients non rentables en points I.S.A. mais coûteux en dépenses réelles.
Mais n'est-ce pas la mission de l'hôpital public d'accueillir tous ceux qui se confient à lui, sans discrimination ni réserve ? Et il faut rendre hommage aux personnels de l'A.P.-H.P. qui, dans un contexte de plus en plus éprouvant, assument leur mission avec un dévouement, une abnégation remarquables.
Comme il faut rendre hommage au Directeur général de l'A.P.-H.P., au Président du Conseil d'administration, et au Maire adjoint qui le représente, de tenir le cap malgré toutes les difficultés rencontrées.
Au terme de cette analyse, notre visiteur revient à ses premiers moutons et fit le point. Il n'y avait plus aucun doute : l'argument avancé par les Caisses pour assigner les provinciaux à résidence était faux, fictif et fallacieux.
Faux parce que reposant sur des indicateurs biaisés.
Ce qui prêterait presque à sourire, c'est que l'A.P.-H.P. est particulièrement pénalisée dans les secteurs mêmes où elle s'est montrée le plus exemplaire : l'ambulatoire, les hautes technologies, le long séjour.
Mais ce qui prête à pleurer, c'est que ce sont les mêmes indicateurs qui servent de base aux Ministères pour établir les budgets hospitaliers de chaque région, et celui de l'A.P.-H.P., et mettre en orbite des politiques sanitaires.
Fallacieux, car reposant sur des indicateurs biaisés.
Vouloir placer dans le même moule comptable l'A.P.-H.P. et une infirmerie de campagne est une aberration.
A qualité égale, un acte médical donné n'a pas un coût intrinsèque plus élevé à Paris. Si les dépenses sont les plus élevées à Paris, c'est qu'elles doivent aussi couvrir des missions et des responsabilités relevant de la solidarité nationale. Si les caisses suivaient leur pseudo-logique jusqu'au bout :
- un Parisien soigné en province devrait se faire rembourser la différence du prix de journée ;
- et l'Ile-de-France ne devrait accepter de soigner les malades atteints de S.I.D.A. qu'au prorata de sa propre population : " Vous venez pour une tri-thérapie ? Désolé, nous avons atteint notre quota. Mais il y a encore une place dans le Quercy. Ou bien retournez dans votre région d'origine... ".
Mais alors, se dit notre visiteur, si le prix de journée n'est qu'un prétexte, quelle est la véritable motivation des Caisses ?
A ce stade de ses méditations, notre ami s'assoupit. Il fut réveillé quelques heures plus tard par une petite douleur. La nuit était tombée. La nuit à l'hôpital, souvenez-vous : la nuit où surgissent les angoisses et les paniques, et où l'on sonne pour quémander certes un comprimé, mais aussi un sourire, une chaleur humaine.
Il sonna longuement, longuement. Et dut se rendre à l'évidence : il y avait moins d'infirmières sous JOSPIN que sous JUPPÉ.
Le lendemain, on lui confirmera que la colère grondait, que la politique dite de maîtrise de dépenses de santé était plus drastique que jamais, et que les restrictions affectaient les investissements, le fonctionnement et les emplois.
Et comment les emplois pourraient-ils ne pas être affectés, quand on sait que les dépenses en personnel représentent plus de 70 % des dépenses de l'hôpital, et que le taux directeur alloué pour 1998 par le Gouvernement actuel n'a jamais été aussi bas ? Soit + 0,3 % pour l'A.P.-H.P., + 0,35 % pour l'Ile-de-France, pour une moyenne nationale de plus de + 2,2 %.
Or le taux directeur de + 0,3 % de l'A.P.-H.P. correspond en réalité à une progression négative, si l'on tient compte du G.V.T., autrement dit le " glissement vieillesse technicité " qui, par un simple effet mécanique, fait évoluer les charges salariales de 0,9 % en l'absence de tous recrutements nouveaux.
Ceux qui voudraient reprocher à la Direction de l'A.P.-H.P. une soi-disant politique de réduction des emplois, alors qu'elle n'en peut mais, seraient plus inspirés de s'adresser au Gouvernement qui a fomenté pour l'A.P.-H.P. un budget assassin.
D'ailleurs, notre ami ne comprenait plus rien à la politique de ce Gouvernement en matière d'emplois hospitaliers.
Nos deux Ministres concernés n'ont-ils pas déclamé sur tous les modes, dans leurs discours et leurs écrits, qu'en aucun cas il n'y aurait suppression d'emplois dans le secteur hospitalier ?
Dans le même temps, n'ont-ils pas clamé leur fidélité à une politique d'austérité envers les dépenses hospitalières, dont - faut-il le rappeler encore - 70 % sont des dépenses de personnels ? Dès lors, sur quoi fera-t-on des économies ? Sur les 30 % de budget restant, par exemple les médicaments et les équipements ?
Et dans le même temps, le Gouvernement n'approuve-t-il pas la suppression des lits considérés comme excédentaires, qui seraient en France au nombre de 34.700 selon un pointage récent de la C.N.A.M., alors qu'à chaque lit sont attachés deux à trois emplois ?
Et dans le même temps, ce même Gouvernement ne vient-il pas de prendre des mesures incitatives au départ à la retraite anticipée pour les personnels qui seraient affectés par les remaniements hospitaliers ?
Notre visiteur fit le constat que, de déclarations d'intention en Etats généraux repoussés, le Gouvernement n'avait défini à ce jour aucune politique hospitalière claire.
Néanmoins, il trouva dans les déclarations des Ministres deux indications qu'il qualifia de " topographiques ".
La première est la suivante : " Il faut placer le malade au centre de l'action ".
Voilà qui est clair ! (Mais où le mettions-nous donc avant ?...) Et puis c'est pragmatique, c'est fonctionnel. Et puis c'est beau : en 35 ans d'exercice à l'A.P.-H.P., je n'y avais jamais pensé !
La seconde ligne directrice correspond à ce que les technocrates désignent par " politique des filières " et " politique des réseaux ", et que le Secrétaire d'Etat à la santé définit ainsi : " Il faut accompagner les malades, tous les malades ".
Accompagner ! Voilà le mot-clé, la panacée, la solution à tous nos maux !
Et soudainement la lumière jaillit dans l'esprit de notre visiteur. Il comprit d'un seul coup la profonde logique du Gouvernement socialiste. Mais oui ! Mais c'est évident ! Mais oui, il fallait y penser : il est parfaitement logique de créer des emplois-jeunes pour accompagner les patients chez eux, à partir du moment où il n'y aura plus personne pour les soigner à l'hôpital !
Et notre ami fut saisi d'une grande angoisse en pensant à ce qui allait se passer à l'hôpital lors de la mise en place des 35 heures. La charge de travail pour les personnels ne peut pas diminuer : elle ne peut qu'augmenter en raison des exigences de plus en plus fortes des populations, de l'augmentation de la durée de vie, et des progrès technologiques.
Il faudra obligatoirement embaucher, mais comment ? Par un financement à moyens constants, en réduisant encore plus les dépenses de fonctionnement ? Mais qui ? Depuis des années, les Pouvoirs publics ont pratiqué la politique du robinet fermé, selon le principe que, pour maîtriser les dépenses de santé, il fallait planifier et restreindre à la source le nombre de prescripteurs et de personnels soignants.
L'université ne forme plus que 3.500 médecins par an, et les écoles d'infirmières se désertifient, tandis que les départs à la retraite se précipitent.
On sait qu'on manquera de médecins en 2005, et déjà on manque de certains spécialistes : anesthésistes, réanimateurs, obstétriciens, anatomo-pathologistes pour faire le diagnostic des cancers.
Qui va-t-on rappeler en urgence pour affronter les dures réalités de l'hôpital ? Les médecins étrangers dont les meilleurs, humiliés et bafoués, sont partis aux Etats-Unis où ils ont été accueillis à bras ouverts ? Nos médecins vacataires à temps plein, ces collaborateurs de haut niveau et admirables, qui constituent les forces vives de l'hôpital à l'heure où la filière des internes et assistants s'assèche ? Ils ont choisi de se consacrer corps et âme à l'hôpital, pour une rémunération de 11.000 F par mois ou moins et un statut de personnel temporaire, à l'heure où l'on procède ailleurs à la résorption de l'emploi précaire, et on les chasse !
On entend parfois dire que la médecine française est l'une des meilleures du monde. Mais pour combien de temps encore ?
Et notre visiteur prit une triste résolution : il n'enverrait pas ses enfants se faire soigner en France.
Le troisième et dernier jour de son hospitalisation, notre visiteur se trouva dans un grand désarroi.
Tant de situations contradictoires, tant de dysfonctionnements dans l'univers hospitalier, pourquoi ? Il devait bien y avoir quelque fil conducteur, un début d'explication ?
Il décida de questionner le peuple, dont on lui avait dit qu'il était la voix de la sagesse, du moins avant de tomber sous l'emprise des médias. Le peuple lui répondit invariablement :
- un : " La santé est la principale de mes préoccupations " ;
- deux : " La santé coûte chère, elle est responsable du trou de la Sécurité sociale " ;
- trois : " Les hôpitaux coûtent particulièrement chers. Pour limiter leurs dépenses, il faut procéder à des restructurations ".
Restructurations ! Voilà - pour le peuple comme pour les politiques et les médias -, voilà le mot-clé, la panacée, la solution à tous nos maux !
Notre visiteur comprit qu'il tenait là une " boîte noire " dont il analysa le contenu avec la logique qui caractérise les habitants de sa planète. Et il aboutit à la conclusion suivante : le terme de restructuration recouvre en réalité 3 entités de signification et de portée radicalement différentes :
- la recomposition intra-régionale ;
- la redistribution inter-régionale ;
- la réforme administrative au plan national du système hospitalier, en fait de tout notre système de santé.
Et il lui parut évident que les Pouvoirs publics jouaient de l'équivoque entre ces 3 entités et pratiquaient en permanence l'amalgame.
La recomposition intra-régionale est sans doute l'aspect le plus positif du plan JUPPÉ. Le constat de départ est que notre parc hospitalier est balkanisé sur tout le territoire.
Le principe est qu'un établissement hospitalier doit disposer aujourd'hui :
- d'une masse critique de médecins qui mettent en commun leurs expériences et leurs connaissances et peuvent se relayer en préservant, entre leurs gardes, un repos compensateur ;
- mais aussi des personnels soignants et des moyens techniques en nombre suffisant pour parer à toute éventualité.
Le but est de garantir une sécurité maxima des patients, en même temps qu'une réduction des coûts. La méthode est de fusionner certains services, de procéder à la reconversion ou au regroupement des petits et moyens établissements et de fermer certains autres si nécessaire.
Mais l'écueil majeur tient au fait que les hôpitaux de proximité constituent souvent le principal lieu de vie, voire le seul employeur de la localité. Et il est certain que pour mettre en oeuvre cette réforme, il faudra faire preuve de courage politique...
Le processus est engrangé en Ile-de-France où une opération-pilote concernant 16 établissements est en cours. Et l'A.P-.H.P. elle-même pratique activement une politique de recomposition interne, ne serait-ce que par les opérations Rothschild et Pompidou.
La redistribution inter-régionale (ou péréquation interrégionale), est le second volet de la restructuration hospitalière.
Il s'agit d'un concept et une démarche totalement autres. Le constat de départ est que les régions sont inégalement dotées au plan sanitaire. Comme la manne est limitée et que l'on ne peut pas donner aux pauvres pour qu'ils rejoignent les riches, on prend aux riches pour donner aux pauvres. C'est égalitariste, c'est pavé de bonnes intentions, c'est angélique et c'est absurde.
" Mes chers collègues, il est injuste que tous les grands crus français soient concentrés dans le Bordelais. Donc arrachons les vignes du Bordelais et replantons-les équitablement sur tout le territoire pour que chaque région ait son lot de grands crus classés ! "
" Mes chers collègues, il est injuste que tous les touristes s'agglutinent sur les plages méditerranéennes ! Donc fermons des plages de la Côte d'Azur et redistribuons équitablement chaises longues et parasols sur tout le littoral de la France pour que chaque plage ait son quota d'estivants ! "
Voilà sans doute deux propositions que nos technocrates de la santé, qui sont des intelligences ubiquitaires, ne manqueraient sans doute pas de faire - si d'aventure, ils se trouvaient affectés à l'agriculture et au tourisme - sans déroger à leur ligne de pensée.
Mais tout d'abord, sur quels critères se basent nos spécialistes pour affirmer qu'une région est insuffisamment dotée par rapport à une autre ? Est-ce à partir d'une analyse épidémiologique approfondie des besoins de santé de chaque région qui permettrait de vérifier si l'offre est adaptée à la demande ? Même pas, cette enquête n'est pas faite. Ce serait pourtant la seule méthode logique.
Le critère retenu est, je vous le donne en mille : le " point I.S.A. moyen de la région " ! Et c'est sur cette base purement comptable et biaisée que va être élaborée une politique de péréquation aux conséquences ravageuses.
Parmi les quatres régions les plus " riches " pointées par le classement se trouve la Corse. Nonobstant tout l'amitié et le respect que l'on doit à nos confrères corses, le fait que l'A.P.-H.P. et les hôpitaux d'Ajaccio et de Bastia soient ex-aequo dans le classement sanitaire de nos technocrates laissera d'aucuns un tantinet perplexes.
Mais, quels que soient les critères retenus du classement sanitaire entre régions, le principe même de la péréquation inter-régionale est aberrant, car il va aboutir à l'effet inverse des objectifs affichés :
- niveler d'une région à l'autre, en l'absence d'injection de moyens nouveaux, revient obligatoirement à un nivellement par le bas, donc à une diminution globale de la qualité des soins ;
- et vouloir disperser l'excellence, c'est d'abord une utopie car l'excellence ne se dilue pas ; mais c'est aussi multiplier les points d'appel à de nouvelles dépenses d'investissement et de fonctionnement, donc augmenter les dépenses de santé.
L'Ile-de-France n'échappe pas à cette procédure pernicieuse et l'A.P.-H.P. se trouve menacées dans son identité et dans ses fondements mêmes.
Le Directeur de l'Agence régionale de l'Ile-de-France n'a jamais caché son intention de démanteler des hôpitaux de Paris intra-muros au profit d'établissements de la grande couronne. Et pourtant, il a lui-même reconnu que le développement des moyens de communication en Ile-de-France rendait l'accès des hôpitaux intra-muros facile à tout Francilien.
L'A.P.-H.P. a échappé pour l'instant à ces intentions meurtrières, protégée qu'elle est par son statut. Mais on fait tout pour faire vaciller l'institution. On l'étrangle par des budgets assassins, on confisque ses postes universitaires et d'internes pour les redistribuer sur la grande couronne et la province. En lui interdisant, faute de crédits, d'améliorer l'accueil des patients, on détourne des médecins correspondants jusque-là fidèles et leurs malades vers les établissements concurrents et en particulier ceux du privé.
Imagine-t-on assez que l'A.P.-H.P. est une entité complexe et spécifique, constituée d'un ensemble de vases communicants, de circuits subtils qui se sont mis en place au long des années et qui nécessite une activité soutenue pour produire l'excellence ?
Si l'on fige l'activité ou que l'on saborde les circuits en quelques points stratégiques, tout l'édifice s'écroulera et les dégâts seront irréparables, au détriment de tous les Français.
Mais qu'importe ! La démagogie est là !
" Amis, construisons ensemble la Démocratie sanitaire ! "
Et la Démocratie sanitaire, c'est que chaque Francilien ait son centre de transplantation cardiaque au pied de son H.L.M. !
Le mot est lâché : démagogie. Les motivations secrètes, inavouables, de ce qui est présenté comme initiative démocratique et généreuse - la péréquation interrégionale - se déclinent en effet en 3 mots :
- démagogie ; c'est envers les régions qui vont bénéficier de la manne, une démarche clientéliste et électoraliste ;
- dogmatisme ; l'idéologie au pouvoir n'aime pas ceux qui gagnent. Quand une tête dépasse, on recourt au lit de Procuste et on la coupe !
- et planification étatique : chaque région reçoit une enveloppe budgétaire autoritairement fixée par l'Etat, et l'exécution de ce budget est placée sous l'autorité d'un super-préfet sanitaire, le Directeur de l'Agence régionale, désigné par l'Etat.
Qui dit péréquation dit au préalable découpage du territoire en " blocs sanitaires " séparés et cette structure modulaire du territoire permet en réalité à l'Etat d'accroître sa mainmise administrative et comptable. Au passage, cette planification sanitaire concrétise la victoire définitive du pouvoir administratif sur le pouvoir médical. Il faut dire que les médecins, avec leurs rivalités, leurs corporatismes et leurs déchirements syndicaux ont largement contribué à leur propre défaite.
Et notre visiteur, bouclant sa boucle, réalisa que c'était dans ce cadre que s'inscrivait avec une parfaite cohérence la politique des Caisses à l'égard des provinciaux qui auraient voulu venir se faire soigner à Paris...
La réforme administrative profonde au plan national du système hospitalier, constitue le troisième et dernier volet de la restructuration hospitalière.
C'est celui qu'on élude habituellement, qu'on esquive prudemment derrière les deux autres. Pourtant ce devrait être le plus important.
Notre système de santé est miné par les mêmes maux que ceux qui affectent toute notre organisation socio-économique et toute notre Fonction publique : avant tout, un extraordinaire dirigisme d'Etat.
L'Etat s'ingère dans la gestion quotidienne des personnes, des actes matériels et des médicaments. Son pouvoir s'articule horizontalement avec d'autres pouvoirs, ceux des Caisses, des organismes publics et des syndicats. La finalité est qu'il n'y a pas d'autorité réelle, seulement des contrôles.
Cette situation génère à l'hôpital l'impossibilité de toute initiative, de toute performance, de toute notion de rendement et elle est à la source d'extraordinaires surcoûts.
Il y aurait tant à dire dans ce domaine ! Mais l'heure du départ avait sonné, et notre visiteur décida de réserver la suite de ses réflexions, ainsi que les solutions qu'il avait à proposer - car il en avait -, pour un prochain voyage...
Et il remonta dans sa nef. Et, tandis qu'à travers le hublot notre planète bleue s'estompait dans le firmament étoilé, deux images remontèrent à son esprit : la première avait trait à une actualité terrestre récente ; l'autre à un épisode tragique de l'histoire de sa planète.
La première image était celle d'un club de football dont l'équipe dirigeante était constituée de membres issus du même moule, partageant une pensée unique et un langage unique, s'octroyant des privilèges rares, s'appropriant l'Etat et s'assimilant à lui, s'autoprotègeant par un règlement intérieur tellement opaque qu'il faudra 5 ans à une Cour des Comptes pour en dénouer l'écheveau ; et dont l'équipe de joueurs sur le terrain était pléthorique et mal répartie, sans tactique ni stratégie, dans l'attente d'ordres arrivant de partout et nulle part à la fois, se passant interminablement le ballon en se gardant bien de marquer des buts pour justifier de rester en jeu, et de toute manière sûre de l'impunité car l'arbitre est choisi dans ses rangs.
La seconde image était celle d'un pays paralysé par le dirigisme d'Etat, la bureaucratie et la technocratie, le tout soudé par le dogmatisme de l'idéologie au pouvoir.
Notre ami frissonna car il savait par l'histoire de sa planète que, dans cette situation, vient inexorablement un moment où une seule solution s'impose à tous : trancher le noeud gordien d'un coup d'épée.
Et il écrasa une larme car il savait par l'histoire de sa planète que, dans cette situation, le risque est immense que le peuple, exaspéré, ne remette la paume de l'épée dans la poigne d'un dictateur.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci, Monsieur le Professeur de cet intéressant et très important exposé.
Je donne la parole à Mme Gisèle MOREAU.
Mme Gisèle MOREAU. - Je commencerai par dire que, parfois, à trop vouloir prouver, l'on risque d'atteindre le but inverse !
Je note l'indignation vertueuse de notre collègue qui n'est nullement infondée. Je vais revenir sur ce point dans mon intervention. Je constate toutefois qu'elle est fortement accentuée par le récent changement de majorité parce que, et je le regrette, la politique menée aujourd'hui ne me paraît pas fondamentalement différente de celle menée voici 16 mois.
Le rapport d'activité qui nous est fourni résume de façon détaillée l'évolution de l'A.P.-H.P. Certains de ses traits principaux sont de nature à susciter des inquiétudes sur l'adéquation entre l'offre et la demande de soins.
Les contraintes budgétaires se ressentent durement.
L'activité est toujours en hausse. Plus 0,2 % entre 1996 et 1997, plus 6,9 % dans les 5 dernières années.
L'hospitalisation de moins de 24 heures augmente de 2 %. Les passages aux urgences sont en hausse de 16 % depuis 1993.
La durée du séjour est en diminution : 7 jours et demi en moyenne. Cela veut dire deux ou trois jours, par exemple pour un accouchement, ce qui est vraiment très peu. L'hospitalisation à domicile est mise en avant. Le rapport note que l'offre en est insuffisante et souvent inorganisée.
Il note également que les pathologies et l'hospitalisation à domicile deviennent de plus en plus lourdes, notamment avec le S.I.D.A. et les personnes en fin de vie qui représentent 28 % de l'A.P.-H.P. Cela correspond-il à un choix ? S'assure-t-on vraiment toujours que les malades disposent des conditions sociales et de confort nécessaires à leur état ? Permettez-moi d'en douter. J'aimerais insister sur cette question. Evidemment, il est préférable dans nombre de cas d'être soigné chez soi. Encore faut-il avoir des conditions décentes. Or, je crains que le recours à l'H.A.D. avec, de plus, ses insuffisances, soit souvent trop systématique.
A propos des effectifs, je noterai que l'évolution de l'activité des hôpitaux amène un travail beaucoup plus intense avec la réduction de la durée du séjour. Or, les effectifs n'ont augmenté que de 1,2 % depuis 1994.
Entre 1995 et 1997, l'activité est de plus 1,2 % et le personnel n'a augmenté que de 0,43 %. Une charge de travail plus lourde doit être effectuée avec un personnel souvent insuffisant, ce qui aggrave les conditions de travail, tout particulièrement des infirmières et des aides-soignantes auxquelles je tiens à rendre hommage.
Pour 1998, je prends acte qu'il n'y a pas de réduction des effectifs, mais seulement une vingtaine de postes doivent être créés. Cela ne peut répondre aux besoins. Les personnels médicaux sont à peu près stables, mais le nombre d'étudiants et d'internes est en forte diminution : près d'un tiers.
Qu'est-ce que cela veut dire pour l'avenir ? Cela ne compromet-il pas les générations futures de médecins ?
Les indications concernant le budget 1998 sont préoccupantes. Seulement 0,3 % en plus pour le taux directeur. Après 300 millions de francs d'économie en 1996, autant en 1997, ce sont encore 297 millions de francs qui sont imposés en économie en 1998.
La dotation globale est exceptionnellement - à ma connaissance - réduite de 1,3 % sur 1997 où elle n'avait augmenté que de 0,93 %. Je relierai cette constatation à une question à laquelle je souhaite avoir réponse. J'ai constaté un différentiel de moins de 7 % entre la masse salariale du programme 1997 et les dépenses de personnel prévues pour 1998. J'entends bien que les dépenses de personnel et la masse salariale ne sont pas tout à fait la même chose. Toutefois, le décalage est important. Cette différence ne risque-t-elle pas d'avoir une répercussion sur les effectifs, si les dépenses de personnel sont réduites fortement par rapport à la masse salariale de l'année précédente. N'y a-t-il pas un risque du point de vue des effectifs ?
En matière d'investissement, nous avons les plus bas montants depuis 10 ans pour 1997 et 1998, ce qui n'empêche pas l'Assistance publique d'être endettée sur le long terme au niveau de plus de 24 % du bilan prévisionnel de 1997 : 6 millions de francs soit le tiers des dépenses de personnel. Le montant de la charge de la dette n'est pas indiqué, mais je me souviens à une époque où nous l'avions, l'avoir évalué à l'équivalent de plusieurs milliers de postes. Cet argent serait mieux utilisé dans ce domaine de la création de postes que dans la spéculation des banques.
(Mme HERMANGE, adjoint, remplace M. le Maire de Paris au fauteuil de la présidence).
Concernant les premiers, je noterai deux points : l'ouverture encore une fois retardée de l'Hôpital Georges-Pompidou. Cela fait vingt ans que l'on parle de cet hôpital et il n'est toujours pas ouvert. Des interrogations s'expriment à propos de son utilité ; en attendant quatre hôpitaux sont en cours de fermeture ! Les projets qui voient être substitués à leurs activité sont vagues. je souhaiterais connaître la part respective qui n'est pas précisée des opérations privées, des logements pour le personnel et des projets médicaux parce que, bien évidemment, tout dépend de la proportion dans laquelle on va prévoir ces nouveaux projets.
Deuxième point : une importante opération concernant 48.000 mètres carrés de la Pitié-Salpétrière est prévue en liaison avec la Z.A.C. " Paris-Rive gauche ", l'école d'infirmière et d'autres bâtiments en activité doivent être supprimés ; aucune garantie n'existe quant à leur reconstruction.
Rien n'est dit dans le rapport d'activité qui consacre un paragraphe à cette question. J'ai entendu des garanties verbales mais je ne vois rien d'écrit, ce qui évidemment m'inquiète.
Pour terminer, je voudrais évoquer la grave question de la pérennité de l'Assistance publique.
Celle-ci, on le sait, est mise en question ici ou là.
Démanteler l'A.P. comme certains y pensent, ce serait porter un coup terrible au fonctionnement et au développement du service public de santé.
Je ne pense pas, comme le précédent orateur, que l'accès aux meilleurs soins dépendent pour tous les Français uniquement ou essentiellement de l'accès à l'A.P., il repose aussi sur une meilleure dotation pour les hôpitaux de province et pas au détriment de l'A.P. On ne peut faire reposer l'accès aux meilleurs soins des Français exclusivement sur l'A.P. Ce n'est pas raisonnable, mais il est incontestable que l'A.P. est un pôle d'excellence qui joue un grand rôle.
Son apport est reconnu nationalement et internationalement, ses missions spécifiques, la qualité de ses personnels médicaux et non médicaux, ses plateaux techniques de pointe, ses liens avec la recherche et l'université en font une entité de grande valeur correspondant aux exigences de la région Capitale, ce qui est déjà beaucoup.
Toutefois, l'A.P. n'est pas parfaite. Sa lourdeur administrative, la concentration excessive des pouvoirs, le manque de transparence suscitent des critiques légitimes.
Déconcentrer et démocratiser l'A.P.-H.P. devient une nécessité pour éviter les gâchis, atteindre la meilleure efficacité de gestion et être au plus près des besoins sans cesse en évolution.
Je pense que la pérennité de l'A.P. ne sera acquise qu'à la condition d'aller dans cette direction, en associant étroitement les personnels médicaux et non médicaux, leurs syndicats, les usagers et les élus.
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, président. - La parole est à M. BLISKO.
M. Serge BLISKO. - Merci, Madame le Maire.
Mes chers collègues, la discussion du rapport d'activité de l'A.P.-H.P. est un moment privilégié pour que notre Assemblée s'interroge sur l'importance des besoins sanitaires et sociaux de la population parisienne et francilienne puisque l'A.P.-H.P. regroupe 38 % de l'offre en lits sur la région.
Le contexte budgétaire est pour le moins difficile, nous le savons, pour les hôpitaux étroitement surveillés par l'A.R.H. Ceci explique la nécessaire rationalisation des moyens destinée à éviter les redondances ou les rivalités inutiles ; ce contexte ne doit pas pour autant conduire à un rationnement des soins ou à une amputation de telle ou telle activité dans un hôpital - je reviendrai plus loin sur l'inquiétude que nous pouvons avoir face à certains projets de la Direction de l'A.P.
L'A.P. est, nous le savons, une des vitrines de l'activité et du progrès médical de notre pays. En son sein, on trouve des équipes médicales et chirurgicales qui sont parmi les meilleures du monde et je tiens ici à saluer au nom du groupe socialiste, praticiens, infirmières, ingénieurs et chercheurs qui sont à l'origine de cette renommée.
Pour autant, on ne saurait se contenter de ce que les missions traditionnelles de l'A.P. " soins, enseignement et recherche " sont correctement remplies ; elles doivent aujourd'hui être enrichies de notions nouvelles qui correspondent aux attentes des Parisiens : j'évoquerai donc le besoin de proximité, le manque de créativité, le souci de transparence et de démocratie.
Premièrement, la proximité.
La prise en considération de la proximité semble être le point faible dans la façon dont la direction de l'A.P. a engagé les restructurations. Il lui a fallu à chaque fois devant la surprise, le désarroi et la colère des principaux intéressés : usagers, personnels et élus des arrondissements concernés, nommer une mission ou un médiateur pour finalement corriger son point de vue primitif en tenant compte, mais malheureusement en partie seulement, des observations qui lui ont été faites.
Cela a été le cas dans le 12e arrondissement pour Rothschild où le résultat final est bien meilleur que la première mouture.
Cela est beaucoup plus problématique dans le 14e où nous ne sommes pas satisfaits de l'évolution prévue pour Broussais décrite, page 47 ; en effet, dans le projet prévisionnel de Broussais, il ne reste plus que des services de réadaptation - les soins de suite - et aussi tout ce que le futur hôpital européen Pompidou ne veut pas voir en son sein : l'orthogénie, le service de soins aux alcooliques et celui dédié à la prise en charge de la toxicomanie. Cet empilement signifie-t-il que ces services ou plutôt cette clientèle est persona non grata dans le noble hôpital Pompidou ?
Le besoin de structures de soins de proximité, à taille humaine, reste important à Paris, surtout au moment où sous l'impulsion féroce de l'A.R.H. d'Ile-de-France, disparaissent à un rythme accéléré hôpitaux à but non lucratif et cliniques privées d'après le seul critère de la loi du marché.
N'y avait-il pas - et sans doute pouvons-nous encore le faire - une réflexion à mener sur le maintien d'un service de médecine générale et pourquoi pas d'un service de chirurgie générale utile pour le quartier et pour tout le 14e arrondissement ?
Enfin, n'oublions pas que les hôpitaux de l'A.P. ne sont pas des îlots fermés au sein de la ville.
Ils sont aussi des employeurs importants, donc un facteur de développement économique dans un quartier ; chaque transfert ou regroupement de services ne doit pas se faire uniquement en partant de l'offre de soins, que nous savons géographiquement déséquilibrée de par l'histoire des hôpitaux parisiens qui sont concentrés à l'est et au sud de la Capitale, mais aussi en conservant à l'esprit qu'un hôpital est un facteur de dynamisation commerciale et de sécurisation d'un quartier et d'un arrondissement.
De ce point de vue, la désertification, même partielle, du site de Broussais entraîne bien des inquiétudes.
J'insisterai sur un point : les salariés de l'A.P. sont souvent des femmes célibataires ou en situation de monoparentalité et un effort social important doit être engagé pour aider ces personnes dans le domaine du logement et de la garde des enfants.
Les éléments qui nous sont fournis à cet égard page 87 du rapport, qui montrent une légère diminution des places offertes depuis 1993 dans les crèches réservées au personnel et le faible taux de satisfaction (22 %) des demandes de logement ne sont pas de nature à nous rassurer. Ces chiffres expliquent aussi la fatigue, la démotivation, les demandes de mutation ou les démissions que nous savons nombreuses.
Le besoin de proximité se traduit plus particulièrement dans trois domaines de l'activité hospitalière : les urgences, la gériatrie, la psychiatrie. Ce sont les points durs où, permettez-moi de vous le dire, l'A.P. présente encore bien des insuffisances.
Concernant les urgences, elles ont de tous temps été le point faible de nos hôpitaux - cela est évoqué page 43-, et suite au rapport sans complaisance du professeur STEG, le ministère de la Santé a impulsé une politique d'amélioration de la prise en charge des urgences. Or, de cette politique, il semble que le rapport d'activité ne retienne que la création de véritables pôles d'urgence, 14 S.A.U., 3 U.P. et 5 P.O.S.U., sans poser le problème de la demande des Parisiens et des Franciliens.
Tous les professionnels le savent, l'urgence vraie est rare et le plus souvent très bien prise en charge par les équipes du S.A.M.U. et la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris dont je tiens à saluer l'efficacité et la disponibilité, mais il faut prévoir, surtout dans l'agglomération parisienne, des structures situées à l'intérieur de l'hôpital, accessibles jour et nuit et qui permettent de soigner, d'écouter, de rassurer, d'orienter les malades et leurs familles.
Vous avez compris que je plaide pour une réhabilitation en moyens humains et matériels et aussi en considération de ce qu'on appelait et que l'on appelle toujours la consultation de porte, jusqu'à aujourd'hui parente pauvre, même très pauvre du système.
Cette consultation de porte sert à faire le tri entre le grave et le moins grave, et montre que beaucoup de consultants présentent plutôt qu'une pathologie définie, un problème social d'une difficulté psychologique.
Or, la vie dans les grandes agglomérations est génératrice de situations qu'accentuent encore le chômage, l'insécurité ou la solitude.
Pour ceux de nos collègues qui appréhendent mal cette réalité, je leur conseille de regarder le feuilleton " Urgences " à la télévision où cette polémique est très bien posée.
De ce point de vue, je souhaiterais avoir une réponse claire sur le devenir des urgences pédiatriques de Saint-Vincent-de-Paul car si le rapport d'activité en page 46 confirme qu'un P.O.S.U. y sera créé, le personnel a eu vent de la fermeture des urgences sur ce site, au profit d'un regroupement des urgences pédiatriques du Sud de Paris à Necker et a été suffisamment inquiet pour se mettre en grève il y a quelques jours.
Je vous affirme que si l'A.P. ou l'A.R.H. avait comme projet de fermer les urgences de Saint-Vincent-de-Paul, elle trouverait tous les élus de gauche, et pas seulement ceux de gauche, face à elles pour défendre ce service car ce que je disais sur l'angoisse génératrice de consultations d'urgence de nuit se trouve multiplié pour les enfants.
Deuxièmement, la lecture du chapitre sur la gériatrie, pages 48 à 50, n'est guère convaincante non plus.
L'analyse des besoins à l'horizon 2020 ne paraît pas très fine et si le rapport cite le Schéma départemental de gérontologie, dont nous avons salué les qualités, il semble que les rédacteurs du rapport d'activité de l'A.P. ont négligé de l'analyser à fond.
L'aspect démographique du Schéma directeur est certes repris, mais avec comme seul corollaire l'augmentation des places disponibles, en particulier intra muros ou en petite couronne, à laquelle s'ajoutera, et là nous sommes bien d'accord, un effort accru pour l'humanisation et l'adaptation.
Nous regrettons qu'il faille attendre 1998 pour lire cette déclaration d'intention ; c'est dire que la situation actuelle n'est ni adaptée, ni humaine ; cela confirme hélas nos impressions et nos observations.
En revanche, nous restons sur notre faim sur le besoin nettement exprimé dans le Schéma départemental, de structures diversifiées car le vieillissement et ses conséquences pathologiques sont des notions très vagues, et il faut, dans ce domaine, prévoir une pluralité de solutions qui tiennent compte des besoins médicaux, médico-sociaux, si différents selon les personnes et les étapes du grand âge.
Or ces problèmes qualitatifs sont renvoyés à une hypothétique ouverture vers la médecine de ville ou vers la collaboration avec le secteur social ou associatif. L'A.P. peut faire plus et mieux !
Par exemple, sur les quelque 8.000 lits recensés page 49 réservés aux personnes âgées, je remarque qu'il n'y a que 158 places de jour, soit 2 % des places offertes, ce qui est, de l'avis de tous les spécialistes de la question, fort insuffisant.
Les équipes mobiles qui sont le bras armé de l'hôpital pour les personnes maintenues à domicile sont certes citées page 50, mais nous n'avons aucune idée de la nature du renforcement prévu. Elles sont très utiles.
Enfin, rien ne paraît assuré du point de vue du financement par les usagers, leur famille, ou les Départements, de cet accroissement prévisible des besoins.
Vous citez la " prestation-spécifique-dépendance ". Chacun sait que la mise en place de la P.S.D. est un échec d'une mission ministérielle pour trouver des solutions adéquates et que si le Département de Paris n'est pas le plus mal placé, il n'en est pas de même, pour des raisons budgétaires, pour plusieurs départements de la couronne.
Là encore, cher collègue IZRAEL, les inégalités sont très présentes. Nous ne souhaitons pas qu'une ségrégation géographique s'ajoute aux différences sociales liées au niveau des retraites et des patrimoines.
Troisième volet : la psychiatrie.
Nous le savons, c'est une responsabilité partagée entre l'A.P. et les C.H.S. qui sont sous l'autorité de l'Etat. Mais si nos grands hôpitaux psychiatriques qui ont, eux aussi, bien des difficultés sont exclus du champ de ce rapport, il n'en reste pas moins que leur politique d'alternative à l'hospitalisation a de grandes conséquences sur la Ville.
Prenons l'exemple de l'hôpital Esquirol qui sectorise une partie de l'Est et du Centre de Paris : en 30 ans, le nombre de lits a diminué des deux tiers sur le site de Saint-Maurice passant de 1.800 à 600, mais les 1.200 lits se retrouvent sous des formes diverses dans Paris : foyers de postcure, appartements thérapeutiques ou maintien à domicile du patient avec un suivi régulier par les soignants de l'hôpital.
Cela ne se fait pas sans difficulté du fait de la rareté et du coût du foncier à Paris, et l'on souhaiterait que l'A.P. prenne aussi sa part dans ce grand chantier du maintien dans la ville des malades mentaux. On peut mettre sur un plan voisin les handicapés mentaux et les personnes multi-handicapées.
Les personnes atteintes de ces pathologies doivent pouvoir rester à Paris dans de petites unités, près de leur famille et de leurs proches. On ne doit plus les éloigner au bout de la Région parisienne voire en province ou à l'étranger. Cela nécessite une réflexion ambitieuse et humaniste.
Nous sommes également confrontés à une croissance régulière de la population souffrant de troubles psychiatriques à des degrés de gravité divers.
Nous devons anticiper pour relever ce défi du XXIe siècle, et j'exprime des craintes quant à la profondeur de cette prise de conscience quand le rapport évoque, page 56, le problème de la pédopsychiatrie qui concerne en fait les adolescents en difficulté - et l'on sait que l'adolescence est une période de fragilité mentale - en admettant que les 82 lits de pédopsychiatrie sont saturés.
Je considère que la réponse au drame que vivent de nombreuses familles est un peu courte. On prévoit 10 lits supplémentaires.
Je terminerai ce développement sur les trous noirs de la psychiatrie à Paris en évoquant le réel problème que constitue la prise en charge des troubles psychiatriques que présentent les personnes en situation de précarité.
Cette situation est reconnue par tous les travailleurs sociaux comme par les responsables du S.A.M.U. social dont je souligne ici l'efficacité.
Les comportements violents, l'alcoolisme, les poly-toxicomanies, les états dépressifs, les grandes crises d'angoisse sont aujourd'hui observées chez la majorité des personnes en précarité. A cela, il faut ajouter des personnes dont la pathologie mentale était préexistante et qui ont malheureusement rompu les liens avec les équipes qui les soignaient.
Une réorganisation des urgences psychiatriques et la création de services de suite qui pourraient aider à la réhabilitation sociale de ces malades difficiles nous paraît indispensable.
Je souhaite évoquer le manque de créativité qui est le corollaire des défauts que je relevais dans la première partie de cette intervention.
Il faut que l'A.P. s'ouvre plus largement aux idées neuves et aux besoins nouveaux de la population parisienne.
Il y a eu des innovations formidables à une certaine époque : en témoignent la création de l'hospitalisation de jour, de l'hôpital à domicile ou des équipes mobiles en gériatrie. On a l'impression que ce vent de novation est retombé.
Je le disais à propos des personnes âgées : il faut envisager de nouvelles manières de soigner, de maintenir à domicile ; pourquoi ne pas imaginer un système d'hôpital de nuit ?
Bien d'autres exemples viennent à l'esprit. Par exemple, on sait que depuis 18 mois, grâce aux trithérapies, l'avenir de nombreux malades sidéens s'est éclairci. Beaucoup de ces malades ont retrouvé assez de tonus physique et moral pour reprendre leur travail. Ne pourrait-on pas développer des consultations de soirée qui leur permettraient de ne pas s'absenter sans cesse de leur travail pour une consultation ou un examen ?
Autre exemple : celui des P.M.I. à l'intérieur des hôpitaux. Nous persistons à penser que malgré l'excellence du travail qu'y accomplit le personnel soignant, ces P.M.I. ne peuvent être que des consultations prénatales.
Pour qu'une P.M.I. fonctionne au-delà de la naissance, pour qu'elle puisse réellement prendre en charge les enfants jusque 6 ans ou, au moins, 3 ans, elle doit être hors les murs de l'hôpital.
Enfin, je voudrais terminer ce paragraphe en évoquant la recherche à l'hôpital, et en particulier le rôle dévolu à l'association "Claude Bernard", fortement subventionnée par notre collectivité.
Je ne souhaite pas revenir sur la controverse que nous avons eue sur la santé financière de cette association, mais plus fondamentalement réaffirmer l'intérêt que présente pour l'A.P. cette structure plus souple par exemple que l'I.N.S.E.R.M., le C.N.R.S. ou le C.E.A.
Nous souhaitons que l'association " Claude Bernard " oriente une partie de ses recherches vers les " pathologies urbaines ". Celles-ci sont en plein développement et échappent aux centres de recherche clinique plus traditionnels.
Nous aimerions que cette recherche réponde à nos interrogations et à nos inquiétudes sur les effets de la pollution urbaine sur les habitants de la Région, sur le développement des épidémies de bronchiolite hivernales, phénomène nouveau, sur la pathologie consécutive aux nuisances sonores, sur les effets du vieillissement. Savez-vous que, dans 20 ans, 1 % de la population sera centenaire ? Outre que nos Maires d'arrondissement n'auront plus assez de temps pour venir les fêter, nul ne semble se soucier des pathologies nouvelles que cela entraînera et des soins spécifiques à apporter.
Il nous semble qu'un effort supplémentaire doit être fait pour traiter au mieux ces situations nouvelles, pathologies urbaines et augmentation du nombre de personnes souffrant de troubles psychiatriques qui vivent au coeur de nos cités.
Sur la recherche je veux ajouter deux petits points.
Je suis surpris que ne soient pas évoqués les accords ou conventions passés avec l'industrie privée, comme cela se pratique dans d'autres pays, en particulier pour les biotechnologies. Cela est-il insignifiant ou un oubli ?
Enfin, nous nous étonnons du faible nombre de conventions passées entre l'A.P.-H.P. et les hôpitaux ou structures, publics comme privés, ne dépendant pas de l'A.P.
Dernier point : le défaut de transparence démocratique qui semble à l'origine des nombreux dysfonctionnements que j'ai évoqués plus haut.
Nous savons que le secret et la décision imposée d'en haut n'ont plus leur place dans le management moderne. Ils sont d'autant plus malvenus lorsqu'on les trouve dans une grande institution dont la mission principale est de contribuer au mieux-être des 11 millions d'habitants de notre Région.
J'observe que bien des données du rapport, qui paraît avoir été écrit au premier trimestre de l'année 1998, sont déjà démenties en octobre et cette constatation est assez désagréable.
Il y a, je le disais, un défaut d'information et de concertation dans la plupart des restructurations ou déplacements de services.
L'incertitude qui règne sur l'avenir du site de Broussais est l'exemple patent de ce qu'il ne faut pas faire.
Nous souhaitons que les futures modifications de l'offre hospitalière soient d'abord présentées aux élus des Conseils d'arrondissement pour avis et qu'une procédure démocratique de discussion soit mise en place en amont des décisions, tant avec le personnel qu'avec les élus.
Enfin, il est des situations particulières qu'il ne faut pas vouloir à tout prix faire rentrer dans un moule réglementaire trop étroit. Ainsi, nous estimons que la division du Service d'oncologie pédiatrique de Robert-Debré est une mauvaise décision, et nous souhaitons que l'intérêt des malades l'emporte sur les querelles doctrinales qui servent en fait de paravent à de mesquins règlements de comptes entre mandarins.
De même, nous aimerions une clarification des priorités et un éclaircissement sur certains coûts budgétaires. Ainsi, page 37, le coût de certaines études apparaît surprenant.
Il faudrait mieux hiérarchiser vos projets. A l'évidence, la réhabilitation de l'hôpital Avicennes, dont certaines parties tombent en ruine, mérite plus d'argent et peut-être est plus urgente que la rénovation du service de restauration de la Pitié-Salpêtrière qu'on a déjà étudié 6 fois depuis 1976.
Enfin, nous souhaitons que la politique sociale de l'A.P.-H.P. soit plus audacieuse, plus innovante. Nous avons lu, page 84, que l'application des accords " DURIEUX " sur les 35 heures de nuit a été laborieuse. Nous souhaitons que le futur passage aux 35 heures pour tous soit l'objet d'une concertation très forte avec les représentants du personnel et nous souhaitons aussi avoir des informations sur le recrutement des emplois-jeunes à l'A.P. Combien sont-ils ? Où sont-ils employés ? Pour quel type d'activités ?
Je terminerai ce chapitre par deux remarques.
La première est l'étonnement au vu du tableau de la page 86 sur la politique en faveur des personnes handicapées : 247 emplois réellement réservés aux travailleurs handicapés, en 1997, sur 88.000 ! Me suis-je trompé ? J'espère que c'est le cas. Autrement, bigre ! L'A.P. ne donne guère l'exemple et est très loin des 6 % demandés par la loi.
Ma deuxième remarque tient à l'affaire des détournements de fonds des personnes sous tutelle. La justice et l'I.G.A.S. sont saisies, mais il est évident qu'il faut profondément réformer ce système. Rien ne serait pire qu'une perte de confiance des malades et de leurs familles.
En conclusion, je voudrais attirer votre attention, mes chers collègues, sur l'importance de ce grand paquebot qu'est l'A.P.-H.P. dans la vie de Paris et de la Région Ile-de-France.
18.000 lits, près d'un million d'hospitalisations par an, un budget de fonctionnement de 28 milliards de francs, un budget d'investissement de 2 milliards et 88.000 salariés font de cet établissement public un des plus importants acteurs économiques et sociaux de la Région et du pays et je souhaite que l'A.P. n'oublie pas son interdépendance avec les bassins de vie où elle exerce son activité.
Je termine en saluant, au nom de l'ensemble du groupe socialiste, le formidable travail des 88.000 salariés de l'A.P.-H.P. qui, dans des conditions souvent difficiles, se battent pour préserver nos biens les plus précieux que sont la santé et la vie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes socialiste et du Mouvement des citoyens).
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, président. - La parole est à M. MARCUS.
M. Claude-Gérard MARCUS, adjoint. - Madame le Maire, mes chers collègues, je voudrais d'abord remercier Marie-Thérèse HERMANGE et le Directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris pour le rapport qu'ils nous présentent. Celui-ci reflète la richesse des activités que sait développer l'Assistance publique dans des domaines aussi divers que les soins, l'enseignement, la recherche et aussi, plus récemment, sous l'impulsion de Marie-Thérèse HERMANGE, des actions de prévention et la volonté d'établir un lien entre les actions de l'hôpital et celles qui relèvent des compétences sociales de la Ville et du Département.
Mes hommages vont aussi à l'ensemble du personnel, d'abord au personnel médical, au personnel soignant, à tous les personnels de l'Assistance publique, aux cadres, qui arrivent à faire vivre cette institution sans cesse attaquée, qui est toujours obligée de se renouveler pour faire face à sa mission essentielle, celle de soigner les Parisiens, les ressortissants de la Région Ile-de-France et tous ceux qui, venant de province ou de l'étranger, attirés par la haute qualité des services de l'Assistance publique, souhaitent s'y faire soigner.
Mais aujourd'hui, puisque bientôt sera votée définitivement la loi de financement de la Sécurité sociale, je voudrais dire mon inquiétude relative au budget de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
A ce titre, je voudrais revenir sur le budget 1998. Celui-ci a connu une augmentation de 0,3 % alors que l'augmentation des hôpitaux de l'Ile-de-France était à peine supérieure, de 0,35 % mais qu'en moyenne les hôpitaux français de l'ensemble du territoire ont vu leur budget progresser de 2,2 %.
Ces simples petits pourcentages représentent des milliards, il faut le savoir.
Cette disparité doit nous interpeller, comme on dit actuellement. En effet, cette inégalité est organisée pour assurer, dit-on, une péréquation entre les régions considérées comme riches et celles considérées comme moins bien pourvues.
Cette péréquation est le produit d'une idéologie égalitariste dont on voit très vite les limites. Ces limites sont les suivantes. D'abord, on ne tient pas compte des charges qui pèsent sur un C.H.U. d'une des régions les plus peuplées de France, qui doit gérer des problèmes de déséquilibres démographiques et sociaux plus importants que dans beaucoup d'autres régions.
Ensuite, on ne tient pas compte du fait que l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris développe des activités que l'on ne retrouve nulle part ailleurs, soit parce qu'elles concernent des maladies rares, qui se concentrent naturellement dans le C.H.U. de Paris, soit parce qu'il y a des écoles médicales de très ancienne tradition qui ont pu se spécialiser dans des recherches et des thérapeutiques souvent inédites.
Enfin, cet égalitarisme atteint vite ses limites parce que si l'on donne plus à des régions qui ne possèdent pas les infrastructures, les organisations, le savoir-faire, les compétences humaines nécessaires, on ne créera pas d'emblée ce qu'il faut parfois des décennies à mettre en place. En revanche, on aura cassé peut-être ce qui fonctionne et fonctionne bien. On pénalisera ainsi non seulement la Région Ile-de-France, mais toute la France, dans le fer de lance qui est sa recherche scientifique, médicale et thérapeutique.
C'est pourquoi, mes chers collègues, je tiens en mon nom personnel, mais aussi au nom de l'ensemble du groupe " Rassemblement pour Paris " à formuler ici une mise en garde contre les effets négatifs d'une politique dont on peut comprendre les motivations, mais qui, appliquée avec une telle brutalité, décapite, casse plus qu'elle n'aide de façon positive à construire en mettant les plus faibles à niveau.
Pour être tout à fait clair, je pense que l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et la Région Ile-de-France ne pourra continuer à connaître un taux d'évolution de ses dépenses de ce niveau sans être amenée à faire face à une récession de ses activités.
Vous me direz : mais l'évolution est encore positive, + 0,3 % ce n'est pas rien...
Je vous rappelle que l'évolution de la masse salariale - le glissement automatique qui se fait par la simple évolution naturelle liée à l'évolution des carrières et des compétences du personnel - représente à elle seule une augmentation de 0,9 %, c'est-à-dire trois fois celle qui est accordée, et que cette augmentation porte sur la masse salariale qui, à elle seule, représente 63 % des dépenses de l'A.P.-H.P. !
De plus, sur ce budget, l'hôpital public doit financer les nouvelles normes assurant plus de sécurité. Ces normes, il n'est pas de semaine où la presse n'en parle et où le Gouvernement ne s'enorgueillit de les avoir prônées. Elles touchent la sécurité anesthésique, les salles de réveil, la périnatalité, la réanimation, etc.
Bien sûr, tout un chacun reconnaît que la recherche de plus de sécurité pour le malade est incontournable et qui ne se réjouirait de voir se multiplier des centres contre la douleur ? Qui ne souhaiterait voir mettre fin à ce scandale en soi qu'est la mort dans la douleur de trop de malades dans des services qui connaissent des cas dramatiques ? Le développement d'équipes mobiles de soins palliatifs a été une réponse déjà extrêmement positive, mais il va falloir aller plus loin.
Or, tout cela devra être financé sur les moyens actuels de l'Assistance publique, c'est-à-dire qu'elle devra prendre sur sa " chair " pour alimenter les nouvelles activités.
Certes, l'hôpital se réorganise pour augmenter sa productivité, c'est-à-dire soigner avec plus de sécurité, avec les meilleures performances, en s'adaptant à l'évolution des besoins. Mais ces réorganisations ont une limite.
Le fait que je sois élu de vieille date, que j'aie siégé 18 ans au Conseil d'administration de l'Assistance publique, m'a fait connaître de nombreuses périodes et je n'oublie pas que, depuis plus de 20 ans, l'Assistance publique fait un effort considérable pour suivre de près les composantes des prix de journée, les composantes de fonctionnement des services, pour utiliser de la manière la plus rationnelle les choix budgétaires. Pendant des années, on a parlé des " gisements de productivité "... M. le Maire évoquait tout à l'heure la mémoire de M. CHOUSSAT. M. CHOUSSAT, qui a été Directeur de l'Assistance publique, fut auparavant le Directeur du Budget de l'Etat et c'est avec lui que l'on négociait les chiffres définitifs du budget de l'Assistance publique. Je l'entends encore disant : " Mais vous, à l'Assistance publique, vous avez des gisements de productivité ! " Et puis, il est devenu Directeur général de l'Assistance publique et il s'est aperçu que ces gisements de productivité n'étaient pas aussi riches qu'il pouvait le croire !
L'Assistance publique s'est engagée depuis deux décennies, je vous l'ai dit, dans d'importantes restructurations conduisant à des regroupements d'hôpitaux, à des fermetures de lits, à des redéploiements de personnel, au développement des activités ambulatoires. Mais elle va être confrontée à la limite extrême où il n'y aura plus aucun gisement de productivité à récupérer ! Ainsi, parce qu'elle aura été un bon élève plus tôt que les autres, devra-t-elle pâtir de cette politique qui vise à casser l'un des fleurons de la médecine hospitalière française.
Quel sera l'impact, par exemple, des 35 heures ? En 1981, j'exerçais les fonctions qu'exerce actuellement Mme HERMANGE quand a été votée la loi ramenant de 40 heures à 39 heures la durée légale du travail. Eh bien ! J'ai le souvenir qu'il a fallu plus de 3 ans, près de 4 ans à l'Assistance publique pour absorber le coût en personnel et en argent de cette mesure. Or, une diminution de 4 heures, c'est beaucoup plus qu'une diminution d'une heure ! Quel va en être le coût ? Quel va en être le poids et comment l'Assistance publique pourra-t-elle y faire face si la politique hostile à la Région Ile-de-France et à Paris continue ?
Je sais qu'il est de bon ton de crier avec les loups, d'attaquer l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, de dénoncer la citadelle, de déplorer son manque de transparence, de réclamer la décentralisation... Mais elle avait été lancée, la décentralisation !
On évoquait tout à l'heure la mémoire du regretté Gabriel Pallez. Vers la fin de son mandat, il avait lancé une grande politique de décentralisation des hôpitaux de l'Assistance publique. Mais à ce moment-là ont commencé à arriver les difficultés financières de l'Etat (quels que soient les Gouvernements en place) et peu à peu les libertés qui étaient accordées aux hôpitaux de base se sont trouvées restreintes par la nécessité de serrer les dépenses par tous les moyens et, donc, de recentraliser les moyens. C'est un des éléments qui freinent une décentralisation qui serait certainement très profitable à la fois pour la gestion des hôpitaux, pour l'esprit du personnel et pour les malades.
Je pense en tout cas qu'avant de formuler des critiques qui ne sont certainement pas toutes fondées, loin de là, il faut examiner objectivement ce que fait l'A.P.-H.P., évaluer la richesse de ses activités, sa capacité d'innovation, son aptitude à se renouveler dans son fonctionnement. Le rapport qui nous est présenté aujourd'hui nous aide à faire ce bilan.
Je vous invite tous à vous en enorgueillir, à la défendre et à vous en féliciter pour les Parisiens que nous représentons.
Je voudrais dire, pour avoir longtemps fréquenté l'Assistance publique, à la fois comme patient et comme responsable élu, que partout l'on rencontre un personnel qui se sent motivé sentimentalement, qui a un attachement à l'égard du malade et qui, malgré des difficultés qui sont souvent très lourdes - et en cas de conflit, ce sont toujours les mêmes qui sont présents - a un haut sens de ses responsabilités. Cela mérite un hommage, quels que soient les groupes auxquels nous appartenons.
Voilà, mes chers collègues, ce que je souhaitais dire et avant de conclure je voudrais poser à Mme HERMANGE trois questions. La première est la suivante : il apparaît dans le rapport que l'A.P.-H.P. ne cesse de voir diminuer son nombre de lits. Par ailleurs, elle ferme certains de ses hôpitaux.
Peut-on espérer que la population parisienne continuera à être desservie correctement ? Cela concerne d'ailleurs une question qui a été évoquée plus ou moins par plusieurs orateurs précédents.
Ma deuxième question concerne l'organisation des maternités de l'Assistance publique de Paris.
L'A.P.-H.P. a été la semaine dernière mise en cause par la presse qui a analysé les performances médiocres de l'Ile-de-France en matière de périnatalité. Ces analyses faisaient notamment allusion au manque de visibilité de la politique de l'A.P.-H.P. en la matière. Qu'en est-il et quelle est la politique que l'A.P.-H.P. entend conduire pour contribuer à l'amélioration des performances apparemment médiocres dans ce domaine ?
Enfin, ma dernière question concerne le problème des malades étrangers. Le rapport indique que le nombre des patients étrangers traités à l'A.P.-H.P. qui avait sensiblement diminué de 1994 à 1996, en passant de 14.132 à 8.536, était remonté à 9.159. Quand je dis " patients étrangers " cela veut dire des gens qui viennent de l'étranger pour se faire soigner, il ne s'agit pas de résidents étrangers en France.
Pendant des années, la difficulté à faire honorer les créances sur les Etats étrangers ou sur la Sécurité étrangère avait lourdement pesé sur la trésorerie de l'A.P.-H.P. Qu'en est-il aujourd'hui et quels sont les pays débiteurs ?
Merci, Madame le Maire.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris Libertés ").
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, président. - Merci, Monsieur MARCUS.
(M. le Maire de Paris reprend place au fauteuil de la présidence).
M. LE MAIRE DE PARIS. - Je donne la parole à Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Je vous remercie, Monsieur le Maire.
Je serai certainement moins lyrique que les médecins qui ont évoqué ce rapport d'activité. Je dois dire que je suis plus nouvelle dans ce Conseil d'Administration mais que c'est un univers un petit peu dur, fermé, difficile à appréhender.
Lorsque l'on évoque l'A.P.-H.P., deux chiffres résonnent et collent à l'institution, 50 établissements et plus 80.000 personnes. Comme si cela suffisait à décrire l'institution ! C'est oublier que ces personnels qui travaillent avec efficacité et dévouement et auxquelles je veux rendre hommage pour leur action et le service rendu, ont pour mission de participer au bon fonctionnement de l'établissement public de santé et à la qualité du service rendu aux usagers.
Le présent rapport d'activité 1997 est la parfaite illustration de cet oubli.
Si l'équilibre budgétaire est assuré dans le cadre des missions, pour autant les quelques remarques qui suivent valent pour tendre vers :
- d'abord une garantie d'un meilleur service ;
- ensuite une position affirmée de l'A.P.-H.P. dans le tissu hospitalier de l'Ile-de-France.
Donc d'abord un meilleur service rendu aux usagers imposerait à l'A.P.-H.P. :
1°) - d'améliorer l'accueil et les conditions d'hébergement par :
- une information aux patients, pour les diriger vers le bon service du bon hôpital, ce qui sous-entend parfois de maintenir des activités médicales de proximité, orientation qui semble bien ne pas se retrouver dans le rapport d'activité 1997 ;
- des conditions d'hébergement dans les locaux où l'on ne suppose pas qu'il soit prévu encore un plan d'humanisation de l'hôpital, et encore moins que des moyens insuffisants en investissement en soient la raison. L'amélioration de ces conditions est un pré-requis pour prétendre répondre à la maxime pratique " meilleurs soins au plus grand nombre, et non réserver l'excellence à quelques uns " ;
- la garantie d'une hygiène parfaite : en effet, s'il est vrai que la lutte contre les infections nosocomiales a été engagée, par la formation des personnels notamment aux techniques de stérilisation, il n'en demeure pas moins que certains sites hospitaliers sont parfois sales, le mot est juste, et cela pose le problème des prestations de nettoyage (soyons clairs, que se passe-t-il quand un budget de sous-traitance est épuisé ? Eh bien au lieu des 2 lavages réglementaires on passe à un seul, on est alors bien loin du discours officiel sur les infections nosocomiales mais on est au coeur du problème !) et cela pose également la question de la constance de qualité.
2°) - d'apprécier la qualité des soins offerts par :
- une nécessaire dichotomie entre la qualité des soins et le coût des soins, l'expression d'une manière simple de la qualité d'un soin s'exprime par la satisfaction ou l'insatisfaction d'un usager. En opposition on nous submerge d'une bardée d'indicateurs de type PMSI, d'évaluation médicale qui sont plus des éléments destinés à faciliter l'élaboration d'un budget. Il serait temps de revenir à une évaluation humaine de la qualité des soins et de ne pas diluer à toute force dans des indices essentiellement financiers pré-établis ;
- la mise en place d'une hiérarchie et d'une cohérence entre d'abord les objectifs prioritaires définis par l'institution, ensuite les moyens mis en oeuvre, enfin la définition et l'analyse d'indicateurs de santé. Aujourd'hui, il est bien difficile de comprendre quels objectifs prioritaires s'est réellement fixé l'A.P.-H.P. et quels moyens elle a décidé de dégager. Le classement et l'évaluation actuelle des hôpitaux, à partir d'indicateurs de suivi, semblent avoir des connotations fortes avec des aspects uniquement budgétaires (répartition, intéressement, plan d'économie). Un résultat absurde de cette manière de voir aboutit à rendre des postes budgétaires à des hôpitaux qui satisfont aux indices et à les supprimer à ceux qui ont déjà des difficultés sans tenir compte de la population qu'ils reçoivent.
Ensuite, une position affirmée de l'A.P.-H.P. :
1°) en renforçant le rôle des élus par :
- une meilleure concertation des élus dans le cas de restructurations (changement d'activité d'un service, transfert d'activité vers un autre hôpital). Pour l'instant on s'en tient frileusement à une simple information quand tout est arrêté. Que n'a-t-il pas fallu que fassent les élus du 14e par exemple pour faire évoluer tant soit peu l'avenir de l'hôpital Broussais arrêté autoritairement par la direction de l'A.P.-H.P. ! Autre exemple que je connais bien : la restructuration de l'hôpital Rothschild, actuellement en cours et dont le dossier a pu évoluer sans toutefois donner entièrement satisfaction aux élus locaux, que grâce à la pression de ceux-ci ; je ne désespère pas de le voir évoluer encore, par l'installation d'un service de long séjour (sinon à quoi sert le moyen séjour ? Où iront nos anciens ?). Voilà deux exemples qui démontrent la nécessité de la concertation en amont des élus, qu'il est possible et utile d'évaluer de manière plus sérieuse, avec eux, l'impact d'une part sur l'offre de soins pour les usagers du secteur dont ils ont la responsabilité et d'autre part sur les faisabilités techniques de l'opération et la gestion prévisionnelle de l'emploi ;
- une intervention plus systématique dans le choix d'actions de type partenariat, qui jusqu'alors étaient limitées à l'échange et la mise à disposition des compétences médicales de l'A.P.-H.P., mais qui maintenant évoluent vers un passage de conventions dans le cadre d'une complémentarité inter-hospitalière ou de partage d'utilisation des équipements (IRM) ; il n'est pas indifférent aux élus que nous sommes de connaître (ou de proposer !) ces " collaborations ".
2°) en clarifiant le statut du " projet 2.000 " et des indicateurs de suivi qui y sont attachés (qualité des urgences, accueil et quotidien du malade, qualité des soins, sécurité du malade, lutte contre l'exclusion, entre autres) et par conséquent les éléments du projet qui peuvent et doivent faire l'objet d'accord avec les tutelles. Il semblait en effet qu'il y avait hiatus entre la volonté de traiter l'A.P.-H.P. comme un hôpital comme un autre et celle de garder et mettre en valeur ce qu'il était convenu d'appeler les " points d'excellence de l'A.P.-H.P. " son haut niveau de soins.
Les relations avec la nouvelle tutelle de l'ARH'agence régionale d'hospitalisation, laquelle si elle ne possède pas de prérogative en matière de dotations budgétaires, intervient, dans la constitution et l'évolution des structures médicales et qui annonce que l'A.P.-H.P. est surdotée et que des milliers d'emplois doivent disparaître.
Voici, Monsieur le Maire, les quelques remarques que je tenais à faire sur ce rapport d'activité qui, je le répète, me semble plus tenir du bilan comptable que des comptes rendus d'une politique de santé à Paris.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs du groupe Mouvement des citoyens).
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci, Madame.
La parole est à Mme JUNOT.
Mme Marie-Thérèse JUNOT. - Merci, Monsieur le Maire.
Monsieur le Maire, le Gouvernement JOSPIN, tout comme son prédécesseur, veut réformer un système de sécurité sociale qui fonctionne mal et coûte de plus en plus cher aux contribuables. Mme AUBRY a annoncé qu'elle réduirait à zéro le déficit de la branche maladie. Nous ne pouvons qu'approuver une telle intention mais craignons fort qu'elle ne se réduise à un voeu pieux.
A Paris, l'Assistance publique met en oeuvre un plan 2000. L'une des dispositions essentielles de ce plan consiste à fermer 4 établissements anciens : Laënnec, Boucicaut, Broussais et Saint-Lazare et à regrouper leurs services au sud du 15e arrondissement, dans le nouveau centre hospitalier Georges-Pompidou qui offrira 861 lits supplémentaires pour un coût de 2 milliards de francs.
N'ayant aucune compétence en la matière, je laisse à nos collègues appartenant au corps médical le soin d'apprécier le bien-fondé de cette très importante réforme, mais les élus du groupe des Indépendants souhaitent d'abord poser la question de savoir si cette concentration dans le sud de la Capitale est très opportune compte tenu qu'il s'agit d'une des zones les mieux dotées de toute l'Ile-de-France, et ensuite, s'il est sage de supprimer en plusieurs points de la Capitale une proximité de soins déjà insuffisante et enfin si les recettes attendues de la vente des terrains sur lesquels sont implantés les quatre hôpitaux dont la fermeture est décidée et qui doivent fournir le financement nécessaire ne sont pas en grande partie illusoires ou en tout cas largement surévaluées.
Certes, les terrains sont rares dans le centre de Paris et très recherchés, mais plusieurs des bâtiments hospitaliers anciens comme à Laënnec par exemple sont classés Monuments historiques. Ils ne pourront non seulement pas être démolis mais leur conservation entravera les plans de constructions futures et posera de difficiles problèmes d'utilisation.
Une fois de plus, le risque est grand de se trouver devant une situation financière encore plus lourde que prévu, ce qui ne contribuera pas à faciliter l'équilibre recherché.
Enfin, est-ce une bonne solution de continuer à créer de véritables hôpitaux-usines, sans doute dotés des moyens techniques les plus perfectionnés, les plus coûteux, dont l'utilité n'est pas indispensable pour les soins courants pendant que la proximité permettant l'intervention urgente sera supprimée, au grand détriment des personnes âgées et des enfants, sans compter les difficultés imposées aux agents hospitaliers ?
Nous voudrions être sûrs que ces aspects humains dont on ne saurait surestimer l'importance ont suffisamment été pris en compte. La médecine française est l'une des meilleures du monde, elle le reste malgré les réformes récentes qui sont mal accueillies, tant par les plus grands spécialistes que par les tenants de la médecine libérale. Il ne faudrait pas que l'importante réforme de l'organisation hospitalière parisienne ajoute une difficulté supplémentaire.
Nous ne contestons pas la qualité professionnelle et l'honnêteté de la grande majorité des administrateurs de l'Assistance publique mais au moment où l'on veut à la fois très légitimement diminuer un déficit qui devient insupportable et réformer profondément le système hospitalier, les élus du groupe des Indépendants veulent, Monsieur le Maire, appeler votre plus sérieuse attention sur ces graves problèmes et vous demander de calmer leurs inquiétudes. Je vous remercie.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci, Madame.
Mme TROSTIANSKY demande la parole. Je la lui donne exceptionnellement.
Mme Olga TROSTIANSKY. - Monsieur le Maire, mes chers collègues, si vous le permettez, j'interviendrai à présent en complément de mon collègue Serge BLISKO sur les activités de la protection maternelle et infantile à Paris.
Nous sommes favorables à la restructuration des centres de P.M.I. tels que celui situé rue de Poliveau dans le 15e. Nous souhaiterions juste vous rappeler le manque de transparence de notre Assemblée vis à vis de l'activité des P.M.I.
Nous avons très peu de moyens nous permettant d'apprécier l'efficacité et la qualité des services et les prestations proposées aux familles....
M. LE MAIRE DE PARIS. - Madame, vous intervenez sur quel sujet ?
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, au nom de la 5e Commission. - Monsieur le Maire, le centre de P.M.I. de la rue Poliveau ne fait absolument pas partie de l'Assistance Publique, que je sache.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Oui, Madame, si vous permettez, si c'est pour intervenir sur l'Assistance publique, j'ai accepté dans un esprit libéral, d'ajouter votre intervention au débat. Si c'est pour parler du centre Poliveau dont je me réjouis de l'intérêt que vous lui portez et qu'on fera connaître aux habitants du 15e en voyant si c'est positif ou négatif, vous parlerez une autre fois. En outre, cette affaire concerne le Conseil général. Si c'est donc sur ce sujet du centre Poliveau que vous souhaitez intervenir, je ne vous donne pas la parole, Madame ; si c'est sur l'Assistance publique, je vous la rends. C'est à vous de choisir.
Mme Olga TROSTIANSKY. - Donc je vais intervenir en complément de l'intervention de Serge BLISKO.
Je voulais dire que des progrès restent à faire en matière de dépistage et d'enfants mal traités et qu'il y a un certain nombre d'enfants en danger car touchés par le saturnisme.
Pour ce qui concerne le dépistage d'enfants mal traités, j'ai vu qu'il y avait un réseau de prévention périnatal de la maltraitance enfantine qui venait d'être mis en place à Paris. Je ne sais pas encore si c'est au niveau de l'A.P.-H.P. ou si ce sont les P.M.I. qui vont assurer la coordination.
Je voudrais savoir - question à Marie-Thérèse HERMANGE - quels sont les moyens prévus pour cette nouvelle activité ?
Pour ce qui concerne le saturnisme, il y a un certain nombre d'enfants en danger car touchés par le saturnisme. Le dépistage nous paraît trop restrictif et les mesures pour écarter les enfants du danger sont insuffisantes et très longues à mettre en place quand elles existent.
Par exemple, dans un immeuble rue du Rhin, dans le 19e, il y a une réhabilitation complète qui est programmée. Il semble que les crédits manquent pour traiter les parties communes. Donc, nous souhaitons que la Ville de Paris nous communique ses différents bilans et les familles qui restent à reloger ainsi que les délais d'intervention médicaux après signalement.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Madame, cela n'a pas de lien avec l'Assistance publique. Quel est le rapport direct ? Bien entendu, il y a toujours un rapport avec tout mais je n'ai pas bien compris ? C'est un autre sujet, ce n'est plus Poliveau mais quel est le rapport avec l'Assistance publique et l'objet du débat ?
Mme Olga TROSTIANSKY. - Ce sont les soins et ce qui est fait au niveau de l'activité médicale pour les enfants à Paris.
Je voulais, pour conclure, évoquer un sujet qui me paraît insuffisamment traité à Paris : les enfants de plus de six ans. Je voulais savoir quelles étaient l'analyse de la Ville et les perspectives d'évolution pour le suivi de ces enfants de six ans.
Je vous remercie.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Madame, on n'a pas bien compris votre position sur l'Assistance publique, qui était quand même le sujet à l'ordre du jour, et l'effort de l'Etat, technique, médical et financier en faveur des Parisiens.
Vous nous parlez d'un problème qui est certes important, Mme HERMANGE a eu l'occasion - elle le redira -, et M. GRISCELLI, d'intervenir sur ce point mais aujourd'hui il s'agit de l'Assistance publique.
Nous sommes encore dans l'anxiété de savoir ce que vous pensez de l'Assistance publique dans ces domaines.
Mme HERMANGE a la parole.
Mme Marie-Thérèse HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Merci, Monsieur le Maire.
Je suis stupéfaite de l'intervention de Mme TROSTIANSKY d'une part pour les raisons que vous venez d'évoquer et d'autre part parce qu'elle s'interroge sur les enfants de plus de 6 ans comme si les médecins de l'A.P.-H.P. et ses 4 hôpitaux pédiatriques n'avaient pas le souci de la santé des petits Parisiens. Je suis vraiment étonnée, Madame. Je le suis d'autant plus que Paris est la ville de France qui a le meilleur rapport enfants par médecin : un médecin pour 2.500 enfants. Paris est la ville dont le nombre de médecins par rapport au nombre d'enfants à suivre est le meilleur en France.
Je voudrais rapidement répondre aux intervenants.
J'aimerais souligner la qualité de l'intervention du Professeur IZRAEL et ses propos tout à fait justes en ce qui concerne le point ISA.
A cette occasion, j'aimerais signaler que, comme l'A.P.-H.P. a une stratégie de pointe et d'excellence, elle est pénalisée.
J'aimerais dire au Professeur IZRAEL et à Mme MOREAU que l'Assistance publique est dans le strict droit commun en ce qui concerne la planification hospitalière. Elle participe à ce titre de manière active aux travaux du SROSS et je prends 4 domaines : la périnatalité, les urgences, la cardiologie et la cancérologie. Seule sa tutelle budgétaire est spécifique. Encore qu'au Conseil de tutelle que vous présidez, Monsieur le Maire, siègent le Directeur des hôpitaux, le Directeur de la Sécurité sociale, le Directeur du budget, le Directeur de l'ARH qui, par là, marquent l'intégration de l'A.P.-H.P. au sein de la Région.
Cette tutelle spécifique s'explique par le poids budgétaire de l'AP (29 milliards de francs), par l'importance des activités de pointe à référence - comme vous l'avez dit, Monsieur le Professeur - nationale et internationale et d'autre part, par ses sites universitaires puisque l'Assistance publique est un CHU avec 11 facultés.
Cette tutelle ne préserve en rien l'A.P.-H.P. de la rigueur budgétaire. En 1998, vous avez raison de dire, Monsieur le Professeur, que l'Assistance publique a été moins bien traitée que les autres hôpitaux de la Région Ile-de-France puisqu'elle a eu un taux directeur de 0,30 % alors que tout ce qui était hors A.P.-H.P. était de 0,35 %. D'ailleurs, je note que seule la majorité municipale, Monsieur le Maire, de votre Conseil et les médecins ont voté pour ce taux directeur. Au sein du Conseil d'Administration l'opposition municipale et les syndicats n'ont pas voté pour ce taux directeur. C'est bien dommage parce qu'avec le Directeur général de l'A.P.-H.P., nous nous étions battus pour passer d'un taux directeur de zéro, qui nous était proposé, à un taux de 0,30 %. Quand nous sommes arrivés devant la CME et devant le Conseil d'Administration, je peux vous dire que le Directeur général de l'A.P.-H.P., comme le Directeur des finances, le Directeur de la politique médicale et moi-même étions contents d'arriver à ce résultat.
Par conséquent, l'A.P.-H.P. a été moins bien traitée que d'autres CHU. Je n'ai rien contre un département comme la Corse, mais nous avons eu le même taux directeur cette année que celui de la Corse.
Il est vrai que, sur le point ISA, vous avez raison de dire, Monsieur le Professeur, que c'est un instrument très imparfait puisqu'il ne prend pas en compte les activités ambulatoires, ce qui signifie concrètement que lorsque vous avez deux cataractes à traiter, si vous le faites en ambulatoire, l'on aura le taux de 0,3 % alors que si vous les traitez en hospitalisation de jour, le taux sera de 10 %. Comme l'on est dans un cadre de budget global, effectivement, les médecins ont intérêt à pratiquer de l'hospitalisation traditionnelle.
Par ailleurs, comme le disait Victor IZRAEL, il est évident que l'hôpital privé envoie ses pathologies les plus lourdes vers l'hôpital public et donc pénalise un certain nombre d'hôpitaux.
Ceci étant, malgré tout, le point ISA de l'A.P.-H.P. va nous faire honneur puisqu'il évolue entre 13 et 14 F en Région Ile-de-France alors que dans d'autres CHU, il est bien plus élevé. Il est évident que, dans certains hôpitaux, le point ISA, compte tenu d'un certain nombre de pathologies, reste plus conséquent que les chiffres que je vous ai donnés.
Vous avez mené une analyse tout à fait juste. Nous sommes dans une analyse des questions sanitaires tout à fait comptable. Il est bien regrettable que, par voie médiatique, un certain nombre de journaux croyant bien faire, évaluent les activités hospitalières uniquement à la mesure du PMSI et du point ISA. C'est tout à fait regrettable, encore que l'on peut comprendre ce souci de transparence.
Madame MOREAU, je comprends vos inquiétudes concernant les urgences. Le problème est un problème similaire, ce qui ne nous exonère en rien pour l'ensemble de la France.
Ceci étant, nous avons mis en place un dispositif avec l'H.A.D. relativement performant et qui, sorti d'un certain nombre d'hospitalisations, permet de prendre en charge un certain nombre de pathologies.
Vous avez indiqué tout spécialement les sorties précoces après accouchement. En liaison avec le groupe sur la périnatalité et Mme RODRIGUEZ, le Directeur de l'H.A.D., nous sommes en train d'imaginer un système intermédiaire entre l'H.A.D. et la sortie de l'hôpital pour faire en sorte que les femmes soient mieux accueillies lorsqu'elles ont décidé de rentrer à leur domicile plus rapidement que prévu.
En ce qui concerne les effectifs, je vous ai répondu par l'intermédiaire du taux directeur. En ce qui concerne HEGP, c'est d'abord une mission de service public et la continuité du service public. En 1992, MM. CHARASSE, TEULADE et KOUCHNER décidaient de la construction de l'hôpital européen Georges-Pompidou et envoyaient au directeur général de l'époque une lettre indiquant que HEGP devait être construit et, pour ce faire, allaient être fermés 4 hôpitaux et devaient être supprimés 1.000 emplois.
C'est dans cette logique que les directeurs généraux de l'A.P.-H.P. se sont inscrits. Madame MOREAU, en ce qui concerne les aspects d'accompagnement social touchant les problèmes relatifs aux personnels, depuis 1967, aucun protocole social n'avait été signé ; en ce qui concerne l'hôpital européen Georges-Pompidou, 6 ou 7 organisations syndicales viennent de signer avec la Direction générale de l'A.P.-H.P. un protocole social, ce qui n'avait pas été fait depuis une dizaine d'années, concernant l'accompagnement pour tout ce qui concerne la politique du personnel.
J'en profite pour dire à M. BLISKO concernant le handicap que nous avons fait de même le 16 septembre. Ce fut le premier protocole social - le deuxième date seulement de quelques jours - signé avec 7 organisations syndicales à l'exclusion de la C.G.T. pour faire en sorte que l'accueil d'un certain nombre de travailleurs qui sont handicapés puissent être mieux accueillis à l'A.P.-H.P. et travailler dans de bonnes conditions lorsqu'ils peuvent répondre à un certain nombre d'emplois protégés.
J'ajoute, Mme TISSOT est partie, concernant l'A.P.-H.P. que je crois savoir qu'en ce qui concerne le Schéma sur le handicap, sur Paris et la Région parisienne, elle travaille en étroite collaboration avec Philippe DENORMANDIE, qui est chargé pour l'A.P. de mettre en place le Schéma concernant le handicap.
Je ne crois pas, Madame MOREAU, que notre objectif soit de démanteler l'A.P.-H.P. Nous n'avons, ni l'Administration, ni les médecins, les universitaires, les doyens et bien sûr, le Maire de Paris aucunement cet objectif.
Notre objectif est, conformément aux évolutions scientifiques, conformément par ailleurs à la lourdeur des plateaux techniques qui s'imposent et bien souvent qu'il est nécessaire de regrouper, de faire en sorte de rééquilibrer et de restructurer au mieux un certain nombre de services ou les conserver au bénéfice d'une population qui souhaite bénéficier d'une médecine qui soit beaucoup plus de proximité.
C'est ce que nous essayons de faire.
Par ailleurs, M. BLISKO, qui veut en même temps la proximité, me dit : " Oui, mais je ne comprends pas parce que finalement, ce que vous allez faire à Broussais, ne sera pas de la proximité ". Moi, je dis que ce que nous allons faire au contraire à l'hôpital Broussais, sera une médecine préventive et de proximité qui, quelque part, à terme, permettra sans aucun doute de faire faire des économies de santé à la Sécurité sociale.
Monsieur BLISKO, vous dites par ailleurs que Rothschild, Broussais, tout cela s'est fait sans aucune concertation et que les élus n'ont pas été associés à ce dispositif, à tel point qu'il y avait une certaine émotion.
J'observe quant à moi que le Maire de Paris m'a confié cette charge en 1995 et que quand je suis arrivée, on disait effectivement que l'hôpital Rotschild allait fermer. Je me suis aperçue parallèlement qu'il n'y avait pas de projet médical pour le devenir de cet hôpital. Trois hôpitaux étaient concernés : Rothschild, Tenon et Saint-Antoine.
Nous avons consulté tous les médecins, tous les doyens car on ne peut pas faire une politique hospitalière sans tenir compte de la politique universitaire. Et j'ai demandé à Victor IZRAEL, Conseiller du 12e arrondissement, de participer à ces travaux.
C'est à la suite de cela que le Maire de Paris m'a demandé de nommer le Professeur PELLERIN pour régler le problème de Rothschild et c'est à la suite de sa mission, qu'il a présentée au Conseil du 12e arrondissement, mission validée par la C.M.E., mission qui a été aussi présentée devant le Conseil d'administration de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, auquel vous avez participé, Madame CAPELLE.
Donc, vous dites qu'il n'y a pas de transparence. Il faut quand même rendre compte d'un certain nombre de travaux qui ont été faits. Je me rappelle aussi de certaines interventions, y compris d'élus de la majorité, lors de ce Conseil d'administration, qui critiquaient ce plan " PELLERIN ".
Il a été voté et sera mis en place à l'hôpital Rothschild. Cela a été dit, cela sera fait. Je l'ai répété devant l'hôpital Rothschild récemment.
Concernant l'hôpital Broussais, je viens de répondre.
Sur la question du personnel et de la politique sociale, Monsieur BLISKO, nous n'avons pas attendu vos propositions d'aujourd'hui pour conduire à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris une politique digne de l'A.P.-H.P.
Cette politique est conduite au sein d'une direction remarquable, la Direction des Ressources humaines. Elle est accompagnée d'une politique de formation.
Cette politique sociale est tellement évidente à l'A.P. que, tous les 2 ans, ont lieu les assises de l'A.P.-H.P. au sein desquelles chaque équipe de l'A.P.-H.P. a la possibilité d'exprimer ce qu'elle souhaite mettre en exergue et, comme je vous le disais, cette politique vient d'être complétée par deux protocoles sociaux que nous venons de signer, dont le Directeur général peut être fier.
Concernant les urgences, j'ai répondu tout à l'heure.
Sur la P.S.D., je suis d'accord avec les observations que vous avez faites quant à sa complexité. Je vous dirai, Monsieur BLISKO, que les réformes qui sont en train d'être faites concernant la tarification, qui sont actuellement dans les tiroirs du Ministère, ne sont pas plus simples que celles de la P.S.D. aujourd'hui.
Par ailleurs, beaucoup plus grave, et c'est l'Union nationale des centres d'action sociale présidée par M. KANNER qui vient de s'en rendre compte, nous sommes en train de nous apercevoir que nous allons être dépossédés d'une partie de nos prérogatives et que ce sont les Préfets, ou leurs représentants, qui vont maintenant décider de la politique tarifaire que nous devons mettre en place dans nos départements.
Troisième observation concernant la P.S.D. : par rapport à d'autres départements, que vous soutenez politiquement, Paris est l'un des mieux placés concernant la P.S.D.
Sur les urgences de Saint-Vincent-de-Paul, vous touchez un point délicat, c'est vrai, mais je dois vous dire que l'A.P. est intervenue pour faire réintégrer dans le S.R.O.S.S. l'avis favorable du C.R.O.S.S. émis le 22 septembre et qu'actuellement nous attendons effectivement l'avis du directeur de l'A.R.H., suite à l'examen de la Commission exécutive de l'A.R.H. qui aura lieu le 22 octobre prochain.
Il va sans dire, malgré tout, que l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul devra faire l'objet de réflexions car cet hôpital est situé dans un triangle hôpital Cochin - Saint-Vincent-de-Paul - Necker et qu'il doit y avoir des complémentarités entre ces trois hôpitaux, des complémentarités en tout cas entre les plateaux techniques de Saint-Vincent-de-Paul et de l'hôpital Cochin, des complémentarités entre les plateaux techniques et l'accueil pédiatrique de Saint-Vincent-de-Paul et de Necker.
Nous y travaillons, mais je pars du principe que, de toute façon, lorsqu'on doit réfléchir à un dossier aussi important que celui de Saint-Vincent-de-Paul, tous les partenaires doivent être autour de la table et tout le monde sera consulté sur ce dossier difficile.
Concernant la pédopsychiatrie, deux problèmes.
Il n'y a que 88 lits de pédopsychiatrie à l'A.P.-H.P. Encore faudrait-il qu'il y ait un certain nombre de médecins qui soient effectivement candidats pour devenir pédopsychiatres et cela n'est pas de notre volonté.
Deuxième problème : il est vrai aussi qu'à l'exception de l'hôpital Bicêtre, nous avons sur l'ensemble du territoire français un problème d'accueil de l'adolescence. Qu'est l'adolescence ? A quel âge doit-on prendre un adolescent en charge ? Doit-il relever, lorsqu'il a 15 ou 16 ans, de l'hôpital pédiatrique ou de l'hôpital d'adultes ?
Actuellement, le Maire de Paris, en liaison avec un certain nombre d'institutions, et notamment la Fondation des Hôpitaux de Paris - Hôpitaux de France, est en train de réfléchir à une meilleure organisation de la prise en charge de l'adolescence sur Paris.
Sur les problèmes de psychiatrie, cela fait l'objet aussi d'un S.R.O.S.S. important. Je voudrais vous signaler la coopération de l'hôpital Bichat avec Maison-Blanche.
Je voudrais aussi vous signaler la complémentarité de l'hôpital Paul-Brousse et Paul-Guiraud, et vous indiquer que nous allons signer prochainement une convention entre la Salpêtrière, l'hôpital européen Georges-Pompidou et l'hôpital Sainte-Anne pour effectivement mieux prendre en charge le problème de la psychiatrie.
Vous dites que l'Assistance publique manque de créativité. Je suis, là aussi, étonnée !
Le dossier concernant les infections nosocomiales est né à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, les comités d'éthique sont nés à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, les ECIMUD sont nés à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, la prise en charge du S.I.D.A. est née à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris. Mme TROSTIANSKY vient presque de nous reprocher d'avoir mis récemment en place un réseau périnatal de prévention pour l'enfance en danger, ce qui est aussi une nouveauté ! Bref toutes sortes de nouveautés qui ont été ou seront reprises au niveau national. J'oubliais aussi le S.A.M.U. social. C'est une innovation du Maire de Paris en liaison avec l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
Il n'en reste pas moins, Monsieur BLISKO, que vous faites des suggestions intéressantes et qu'elles pourront être étudiées.
Vous me parlez enfin d'un dossier qui a été évoqué dans cette enceinte il y a quelque temps : la fermeture de l'unité de Mme DELEPINE.
Je dirai que l'unité DELEPINE de Robert-Debré sera transférée à l'hôpital Avicennes, et j'ai eu l'occasion récemment de recevoir Mme DELEPINE avec une de nos collègues Conseiller de Paris.
Deuxièmement, pour régler le problème de Mme DELEPINE, nous avons décidé, avec le Directeur général de l'Assistance publique, de choisir un expert international. Nous ne sommes pas médecins, nous ne pouvons pas porter de jugement sur la qualité des travaux de Mme DELEPINE. C'est la raison pour laquelle un expert international sera prochainement nommé sur ce dossier.
Je crois avoir répondu, Monsieur le Maire, à M. BLISKO et à Mme MOREAU.
En ce qui concerne Mme CAPELLE, je crois, là aussi, avoir répondu à l'essentiel des questions qu'elle a posées.
Il n'y a pas de stratégie. Madame CAPELLE, vous faisiez partie du Conseil d'administration, vous ne l'avez pas voté mais il y a un plan stratégique qui a été voté, le plan 1995-2000 qui élaborait la stratégie de l'Assistance publique.
Le rapport d'activité, comme l'indique son nom, est un rapport d'activité et, actuellement, nous préparons le prochain plan stratégique de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
M. MARCUS enfin a posé une question concernant les dettes au regard des organismes étrangers.
Je voudrais lui donner trois indications, Monsieur le Maire.
La clientèle étrangère a effectivement baissé depuis quelque temps.
Deuxièmement, les nouvelles créances générées depuis les dernières années à l'égard des pays étrangers diminuent considérablement, à l'exception de l'Algérie, encore que celle-ci a, malgré tout, fait quelques progrès puisqu'il ne reste plus qu'une annuité et demi à rembourser.
L'assainissement au cours des dernières années est dû au fait que l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris n'accepte plus le système des tiers-payant mais demande aux institutions étrangères de verser des provisions et donc, au titre de l'année 1997, les nouvelles créances générées par les étrangers hospitalisés sont de l'ordre de 5,8 millions. Nous revenons de loin.
Voilà, Monsieur le Maire, les quelques indications que je voulais donner à notre Conseil.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libertés ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci, Madame HERMANGE, de cet exposé très clair, très complet, de qualité.
Merci aux orateurs d'être intervenus dans ce débat important puisque l'Assistance publique joue un rôle éminent en matière médicale, comme nous l'indiquions tout à l'heure, mais aussi dans d'autres secteurs, comme la recherche, importants pour l'image de Paris. C'était un débat important. Merci d'y avoir participé.