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Novembre 1999
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5 - 1999, AP 1 - Rapport d'activité de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris au titre de 1998

Débat/ Conseil municipal/ Novembre 1999


M. LE MAIRE DE PARIS. - Nous passons à l'examen du rapport d'activité de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Monsieur MARCUS, vous avez la parole.
M. Claude-Gérard MARCUS, adjoint. - Monsieur le Maire, le rapport d'activité de l'Assistance publique rappelle l'importance majeure de cette organisation à Paris et dans la Région Ile-de-France. Certains chiffres sont très parlants. A l'A.P.-H.P., il y a 50 sites hospitaliers, avec presque un million d'hospitalisations par an et plus de 26.000 lits hospitaliers bien que le nombre en diminue régulièrement. Le personnel comprend 71.000 salariés et 12.698 praticiens médicaux. Cela est considérable.
Je m'interroge, pas tellement sur le rapport lui-même, qui traduit un fonctionnement dans l'ensemble satisfaisant, mais sur les menaces qui pèsent de plus en plus sur l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Depuis de nombreuses années, la sécurité sociale - elle n'avait pas tort dans ce domaine-là - a demandé que tous les hôpitaux fassent des efforts de gestion. La Caisse nationale d'Assurance Maladie a restreint de plus en plus un certain nombre de consommations et depuis de très longues années déjà, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a mis en place des systèmes d'évaluation qui permettent de serrer au strict minimum les consommations et les dépenses.
Cela étant, il y a des limites. Or, depuis plusieurs années et plus encore aujourd'hui, nous nous trouvons devant une situation où l'on sent que l'hôpital public parisien est en danger. Il est en danger parce que le personnel et le corps médical sont soumis à une tension incessante et menacés de manque de moyens ; parce que le nombre des agents présents est insuffisant et parce que rien dans le présent et dans l'avenir ne permet d'être optimiste.
En effet, nous assistons depuis l'an dernier, et cela semble continuer, à une véritable offensive contre l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Cette offensive est inscrite dans les arbitrages budgétaires du Gouvernement.
Pour l'année en cours, 1999, dont ne traite pas le rapport, le Gouvernement avait autorisé pour l'ensemble du pays une augmentation des dépenses hospitalières de l'ordre de 2 %, ce qui était déjà très modeste compte tenu de l'évolution normale des salaires, mais ces 2 % nationaux sont devenus 1 % pour la Région Ile-de-France et pour l'Assistance publique ce 1 % a même été réduit à 0,9% !
C'est dire que ces chiffres ne permettent même pas de couvrir le glissement normal des salaires.
Jamais la pression contre la médecine hospitalière parisienne n'a été aussi agressive. On a l'impression que la haute qualité et la renommée mondiale de la médecine et de la chirurgie d'avant-garde telles qu'elles sont pratiquées dans les hôpitaux de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris gênent certains et que leur volonté idéologique d'opérer un nivellement par le bas utilise la pression financière.
Je rappelle que si l'Assistance publique coûte cher, car c'est vrai qu'elle coûte cher, c'est qu'elle offre une concentration extraordinaire de moyens, de talents médicaux, qu'elle a un personnel passionné par son travail qui, souvent parce qu'il a des conditions de logement mal commodes sur le plan géographique, est soumis à un emploi du temps extrêmement sévère. Ceci entraîne d'ailleurs un absentéisme qui est une des maladies de l'Assistance publique.
Ces atouts considérables, cette renommée internationale attirent des malades de province ou de l'étranger. Il faut aussi savoir qu'un certain nombre d'hôpitaux publics ou privés hors Paris ont tendance à renvoyer ou à transférer vers les hôpitaux de l'Assistance publique les malades qui ne peuvent pas payer.
Si l'Assistance publique est chère, c'est qu'elle a aussi des charges considérables qu'on ne retrouve pas dans les autres hôpitaux. Elle assume pleinement sa mission qui est de soigner tout le monde quels que soient les moyens financiers, quelles que soient les conditions juridiques.
Toute personne malade qui se présente à l'hôpital est soignée même si cela coûte très cher.
L'A.P.-H.P. pratique une médecine d'avant-garde. La recherche y est très poussée, les nouvelles techniques médicales y sont étudiées. La chirurgie y progresse sans cesse et obtient d'extraordinaires résultats. Tout cela a un prix.
Accorder, comme on l'a fait pour 1999, une hausse aussi faible est une véritable agression contre l'Assistance publique. Qui dit agression contre l'Assistance publique, dit agression contre la santé des Parisiens et je le dis clairement aux élus socialistes qui sont solidaires de cette politique !
Pour l'an 2000, on semble continuer sur cette voie néfaste. Les chiffres définitifs ne sont pas arrêtés, mais il semble que la Région Ile-de-France va avoir une enveloppe encore restreinte par rapport à l'enveloppe nationale et que l'Assistance publique continuera d'être la plus mal servie.
On va vers une situation explosive.
Le Gouvernement, qui ne cesse de s'auto-glorifier à propos des 35 heures, fait comme si la mesure n'avait pas de conséquences dans les hôpitaux. Peut-on croire que les syndicats du personnel de l'Assistance publique, et des hôpitaux en général, accepteront longtemps d'être tenus à l'écart d'une telle réforme ?
Je rappelle que lorsqu'on a réduit la durée hebdomadaire du travail de 40 à 39 heures, il a fallu près de quatre ans à l'A.P. pour absorber le choc, tant sur le plan financier que sur celui des effectifs.
Or, l'application des 35 heures ne pourrait se faire qu'avec des moyens financiers renforcés ; on ne peut pas croire qu'avec une trésorerie fragile comme celle de l'Assistance publique, on pourrait absorber la différence des 35 heures dans le budget actuel.
Il faut le dire et mettre en garde ceux qui seraient complices d'une telle action.
Dans ces conditions, je me demande si les représentants de la majorité du Conseil de Paris doivent voter en faveur du budget qui sera présenté au Conseil d'administration de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Je vous remercie, Monsieur le Maire.
(M. Michel BULTÉ, adjoint, remplace M. le Maire de Paris au fauteuil de la présidence).
M. Michel BULTÉ, adjoint, président. - La parole est à Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Monsieur le Maire, mes chers collègues, à l'occasion de l'examen du rapport annuel de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, j'aborderai essentiellement deux points : la question des urgences et la politique des réseaux.
Mais avant toute chose, je souhaiterais - je m'associe en ce sens bien volontiers à ce que vous venez de dire - dire à quel point l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris est un outil de référence en France et à l'étranger, tant par l'excellence de son personnel que par le très haut niveau des soins sans oublier les différents pôles universitaires et de recherche.
Comme nous le savons tous, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris est l'objet de mutations nombreuses et durables ; la logique des restructurations dont elle est actuellement l'objet est une logique de regroupement, regroupement juridique par fusion d'hôpitaux, regroupement géographique au sein de réseaux.
Parmi les grands projets structurant, on note notamment celui des urgences. Tant au niveau de l'adaptation des locaux que de l'adaptation du personnel, nous sommes en parfaite identité de vue avec le grand principe général qui a présidé à cette réforme, à savoir optimiser l'accueil des urgences sur la Capitale. Les notations organisées régulièrement par l'avenue Victoria en sont de ce point de vue explicites.
Des résultats pour le moins inégaux d'une spécialité à l'autre, mais incontestablement il y a un gros point noir concernant les urgences, c'est l'information des malades. Plus du tiers des hôpitaux déclarent ne pas disposer d'une procédure d'information des patients et ont un personnel notoirement insuffisant.
Le problème récurrent à Paris, tout le monde le connaît, est que les urgences pallient trop souvent l'absence de points de proximité. Il faut bien dire qu'il faut souvent plusieurs mois pour obtenir une consultation en médecine générale à l'hôpital. C'est ainsi que beaucoup de Parisiens, en tout cas ceux qui n'ont pas beaucoup d'argent, affluent aux urgences en cas de problème alors que leur cas la plupart du temps ne relève absolument pas de ce type de recours.
Bref, nous avons un vrai problème de consultation sans rendez-vous, un vrai problème d'articulation avec les moyens de proximité, ce qui m'amène à faire deux remarques. Premièrement, nous sommes très interrogatifs sur l'efficacité des réseaux mis en place, sur l'efficacité des relais, l'articulation des fonctions entre les différents acteurs de la santé à Paris. De ce point de vue, toutes les délibérations présentées aujourd'hui sur ce sujet ainsi que votre communication Paris Capitale Santé, nous laissent sur notre faim.
Par ailleurs, un des principaux enjeux en ce qui concerne l'A.P.-H.P. sera de savoir se comporter dans Paris comme un acteur parmi les acteurs.
Il faut que l'on puisse prévenir les ruptures dans la continuité des soins, qui sont autant de défaillances dans la prise en charge des soins des Parisiens.
Les années à venir doivent être impérativement consacrées à mieux organiser la coordination des professionnels et des institutions de santé pour une prise en charge globale des malades.
Deuxièmement, pour ce qui concerne les structures de l'A.P.-H.P., nous estimons que cette politique est loin d'avoir été mise en ?uvre dans les meilleures conditions d'efficacité et c'est peu de le dire. C'est à croire que l'A.P.-H.P. n'avait pas planifié sérieusement, pas vraiment vérifié que les mesures de fermeture et de déménagement seraient en adéquation avec les besoins sanitaires. Les opérations ont été extraordinairement mal gérées, des retards pour le moins préoccupants se sont accumulés et s'accumuleront encore demain. Les urgences de l'hôpital Saint-Antoine sont en grève. A qui la faute ? Ce service subit actuellement une véritable situation d'embolie, depuis la fermeture des services de l'hôpital Rothschild et rien ne semble avoir été prévu pour prévenir ce type d'engorgement.
Combien de temps cela va-t-il durer ? De tels dysfonctionnements étaient prévisibles, mais il fallait fermer coûte que coûte sans tenir compte des capacités d'accueil des autres établissements. J'aimerais également être assurée que les personnels ont tous retrouvé des postes en adéquation avec leurs compétences.
Je terminerai par une requête. En juin 2000, l'A.P.-H.P. devra présenter aux autorités de tutelle ses orientations stratégiques pour 2001-2004. Dans cette perspective, comptez-vous organiser une consultation spécifique et approfondie des élus locaux et, si oui, laquelle ?
Par ailleurs, pouvez-vous d'ores et déjà nous faire connaître quelles seront vos orientations sur ce sujet. Je vous remercie.
M. Michel BULTÉ, adjoint, président. - La parole est à M. BEDOSSA.
M. Adrien BEDOSSA. - Chaque année, la présentation du rapport d'activité de l'A.P.-H.P. donne lieu à la même polémique. Le Conseil de Paris a-t-il oui ou non les pouvoirs d'en juger ? Le Président de l'A.P.-H.P. est-il bien un mandataire social ayant les pouvoirs de gérer comme il convient l'A.P.-H.P. ? Ou bien l'A.P.-H.P. est-elle présidée par un président d'honneur, le vrai patron étant le directeur des hôpitaux, c'est-à-dire les Ministres de tutelle, de la Santé et des Finances ?
Pourtant, il y a rapport d'activité aujourd'hui devant le Conseil de Paris. Et puisqu'il y a rapport d'activité, il m'apparaît intéressant, pour les Parisiens que nous représentons, de faire des observations, des réserves, d'approuver ou de s'opposer, de défendre les Parisiens, voire de résoudre les équivoques.
Les questions que j'aimerais poser au nom du groupe "U.D.F. et Modérés" sont les suivantes.
D'abord, le patrimoine foncier de l'A.P.-H.P. semble être considérable. On dit qu'il avoisine les 1.500 hectares. Je souhaiterais pouvoir obtenir des précisions sur ce chiffre. Trente-trois hectares uniquement pour la Pitié-Salpétrière, soit une fois et demi le jardin du Luxembourg !
De nombreux appartements, et certains de grand standing, existent. Combien, surtout lorsqu'ils sont occupés par ce que j'appelle des "enfants d'archevêque" ? A quel prix ?
Que fait le théâtre Mogador dans le patrimoine de l'A.P.-H.P. ?
Quelles sont les orientations de l'A.P.-H.P. dans la gestion de ses réserves foncières ? Cela nous intéresse.
Le deuxième point est la qualité des soins dans les hôpitaux parisiens, qui est loin d'être homogène. Des différences majeures entre les structures hospitalières, tant en ce qui concerne l'accueil aux urgences, la sécurité anesthésique ou encore le risque d'infections nosocomiales, sont patentes. C'est ce que révèle le bilan interne effectué pour chaque établissement de l'A.P.-H.P. en 1998. Cette évaluation est fondée sur une série de notations permettant de mesurer l'efficacité des moyens mis en ?uvre pour améliorer, le cas échéant, la situation.
Aujourd'hui, il vaut mieux être reçu en urgence à Henri-Mondor qu'à Beaujon, la sécurité anesthésique est maximum à Saint-Antoine et moyenne à Cochin, etc.
L'évaluation des pratiques médicales n'est pas une simple mode. C'est une nécessité humaine pour les consommateurs désormais avertis, mais aussi économique pour permettre une meilleure distribution de moyens dont on sait aujourd'hui qu'ils ne sont pas extensibles.
Le maintien de structures ou d'activités non performantes pèse sur le prix de revient global de ceux qui rendent les services que l'on attend d'eux. C'est bien cette incapacité, cette impossibilité à se remettre en question régulièrement, c'est-à-dire à évoluer ou à s'adapter, qui explique le sentiment de malaise ressenti, à juste titre, par la très grande majorité des hospitaliers, et qui est lié à la dispersion des moyens.
Atteindre l'excellence, la qualité Iso 9000 n'est pas un luxe. C'est, au contraire, ne pas avoir le courage de fermer les services inutiles ou peu performants, c'est priver tous les autres de moyens qui leur font défaut alors que le système est globalement bien doté. Il faut que l'A.P.-H.P. gagne la bataille de l'adaptation aux besoins.
Enfin, l'A.P.-H.P. coûte cher. La comparaison des coûts, en 1997, le démontre. Le point ISA, ce fameux point théorique est de 15,17 F à Paris, de 13,70 F à Lyon et 13,03 F à Marseille. Je prends en exemple ces trois villes, parce que les C.H.U. sont comparables.
On peut dire ce que l'on veut de ce mode de calcul. C'est vrai qu'il est contesté. Par exemple, il n'est pas adapté aux évolutions actuelles, mais il est admis par tous, et donc on peut l'utiliser. Il démontre en tout cas, pour l'A.P.-H.P., d'abord un surdimensionnement des services de pointe et il démontre aussi que les surcoûts doivent être établis dans une démarche de transparence.
Dois-je en effet rappeler que la nouvelle gestion des hôpitaux est la stricte application du plan JUPPÉ et de ses ordonnances, et que le père de ces textes n'est autre que le directeur général actuel de l'A.P.-H.P. ?
Quelques surcoûts par exemple : 1.200 agents à la Direction générale, un service central d'ambulances est lourdement déficitaire depuis plus de 10 ans, 78 consultants pour l'A.P.-H.P., sur 126 pour le reste de la France. Il y a aussi le mélange que font certains services entre les secteurs de pointe et les activités routinières (on évalue ce surcoût à 600 millions de francs), il y a le surcoût du fait des malades venant de l'étranger ou ceux venant de province surtout : 170 millions de francs. Pour le placement en long ou moyen séjour, les surcoûts d'attente s'élèvent à 534 millions de francs pour le moyen séjour et 116 millions de francs pour le long séjour.
On peut continuer la liste, mais j'aimerais aborder le dernier point. Grâce à une comparaison avec d'autres hôpitaux de référence, les consultations externes sont notoirement sous-cotées : 220 millions de francs.
A l'aube de l'an 2000, la situation de l'A.P.-H.P. n'est guère confortable. Le Directeur est en butte aux critiques du Gouvernement, aux caprices d'une poignée de mandarins, à la vigilance des syndicats de personnels, aux objectifs de l'ARH qui doit répartir la pénurie en Ile-de-France et qui se retrouve devant le fait accompli puisque le budget de l'A.P.-H.P. est directement décidé par le gouvernement. Le plan A.P.-H.P. 2000 ne tient pas, c'est vrai, compte des priorités régionales. Le directeur de l'A.P.-H.P. n'a guère le choix. Il faut qu'il s'adapte aux contraintes de la réforme, celle-là même qu'il a imaginée. Ces surcoûts sont réels. Il faut donc, dans la transparence, les évaluer pour les supprimer. C'est ce que je demande au nom du groupe "U.D.F. et Modérés".
L'hôpital public n'a nul besoin d'une nouvelle loi hospitalière, qui modifierait à la marge les règles existantes. Il a besoin d'un changement de cap qui passe par la mobilisation de tous ceux et toutes celles qui y travaillent.
Paris, notre ville, a besoin d'une A.P.-H.P. forte. Encore faut-il qu'elle soit performante, non seulement sur le plan médical mais aussi sur le plan économique.
M. Michel BULTÉ, adjoint, président. - Merci, Monsieur BEDOSSA.